武进区长期护理保险申请人委托书
委托人: : 姓名: 张三 性别: 女 年龄: 70 岁 身份证号:******************
被委托人：
姓名: 李四 性别: 男 年龄: 48 岁 身份证号:****************** 与申请人关系：母子
本人全权委托被委托人办理申请长期护理保险相关事宜（包括但不限于失能 评定申请；现场评定确认；服务方式选择；服务协议签订；服务变更等），对被 委托人在办理上述事项过程中所签署的相关文件，我均予以认可，并承担相应的 法律责任。
申请人: :
签字（手印）
合法委托人: :
签字（手印）
李四
日期：
2019 年
02 月
28
日 填写样张
填写样张
武进区长期护理保险申请人告知书
尊敬的申请人: 您好! 首先，在您填写《武进区长期护理保险失能等级评定申请表》前，请仔细阅 读以下每一条款，在了解申请流程及相关注意事项的基础之上，再进行评定申请。
1、申请人已经过 6 个月以上的治疗病情基本稳定，正常参加武进区长期护 理保险，且连续参加我区基本医疗保险 2 年（含）以上。
2、已经按照国家工伤保险政策享受生活护理津贴的工伤职工不再享受长期 护理保险待遇,失能等级评定不予受理。
3、享受我区重度残疾人护理补贴的残疾人经失能评定后达到待遇享受条件 的，按规定享受长期护理保险待遇，重度残疾人护理补贴停止享受。
4、享受我区困难残疾人生活补贴对象中属于低保家庭外无固定收入的残疾 人经失能评定后达到待遇享受条件的，按规定享受长期护理保险待遇，其中基本 生活照料待遇发放给个人，困难残疾人生活补贴将由区民政部门重新核定。
5、失能等级初次评定费用无需申请人支付;距上次失能等级评定结论作出不 满 6 个月再次申请的，经办机构不予受理，满 6 个月后再次申请的，评定费用由 申请人个人承担。
6、申请人或合法委托人在提交申请和接受评定时，应当出示申请人身份证 件和社会保障卡，合法委托人应出示本人身份证件。
7、评定人员提供上门评定服务时，须申请人或合法委托人配合评定人员完 成拍照、视频录制及数据采集、签字确认等评定工作，以确保评定结果的真实性 和有效性。
☑ 我已认真阅读并确认以上所有内容。
申请人/ / 合法委托人：签字（手印）
李四
日期：
2019
年
02
月
28
日
填写样张
武进区长期护理保险申请人承诺书
我已经全面了解武进区长期护理保险政策,自愿申请长期护理保险待遇,并 作如下承诺: 1.客观反映申请人的日常生活能力状况,绝不弄虚作假; 2.保证所填报信息真实无误; 3.对提供的所有资料的真实性负责,包括但不限于身份信息、病情证明等; 4.认可武进区长期护理保险失能等级评定委员会作出的失能评定结论; 5.积极配合经办机构工作人员的问询、调查、监督和管理。
以上承诺若有违反,自愿承担相应责任和接受法律处罚。
申请人/ / 合法委托人: :
签字（手印）
李四
日期：
2019 年
02 月
28
日
填写样张
第一部分
基本资料 武进区长期护理保险失能等级评定申请表
( ( 由申请人或合法委托人填写) )
申
请
人
姓
名：
张
三
性别：□男
☑ ☑
女 女
年龄：
70
籍贯：
常州
医疗保险参保情况：☑ ☑
职工医保
□居民医保
身份证号码
3 3
2 2
0 0
4 4
2 2
2 2
1 1
9 9
4 4
9 9
1 1
1 1
0 0
8 8
* *
* *
* *
* *
文化程度
□文盲
□小学
□初中
☑ ☑
高中
□大专
□本科及以上
已享受政府补贴：□是
☑ ☑
否 否
□工伤保险生活护理津贴□重度残疾人护理补贴
□困难残疾人生活 补贴 □其他：
已入住机构护理：□是
☑ ☑
否 否
机构名称：
已建立家庭病床：□是
☑ ☑
否 否
机构名称：
住宅电话：区号
0519
号码
86697***
移动电话：
1380611****
户籍所在地：
江苏
省
常州
市
武进
区
湖塘
街道( ( 镇) )
湾里小区 *** 号
( ( 街/ / 小区/ / 楼/ / 门/ / 室) )
现居住地址：
江苏
省
常州
市
天宁
区
兰陵
街道( ( 镇) )
浦北新村 *** 号
( ( 街/ / 小区/ / 楼/ / 门/ / 室) )
合
法
委
托
人
姓名：
李
四
性别：☑ ☑
男 男
□女
年龄：
48
籍贯：
常州
与参保人关系：
母子
身份证号码
3 3
2 2
0 0
4 4
2 2
2 2
1 1
9 9
7 7
1 1
0 0
8 8
2 2
2 2
* *
* *
* *
* *
住宅电话：区号
0519
号码
85056***
移动电话：
1360602****
联系地址：
江苏
省
常州
市
武进
区
湖塘
街道( ( 镇) )
新城南都 *** 号
( ( 街/ / 小区/ / 楼/ / 门/ / 室) )
第二部分
申请原因
申
请
原 因
母亲年龄较大，生活无法自理，患有类风湿关节炎，卧病在床一年，请保姆在家照顾。
第三部分
填写说明
填
写
说
明
1 1 、
申请人无法自己办理申请长期护理保险相关事宜的，请授权其合法委托人，并签订《武进区长期护理保险申请人委托书》； 2 2 、
申请前，请申请人/ / 合法委托人认真阅读《武进区长期护理保险申请人告知书》和《武进区长期护理保险申请人承诺书》，并确认
签字； 3 3 、
申请人/ / 合法委托人应如实、准确填写《武进区长期护理保险失能等级评定申请表》各项信息，如有虚假，申请无效； 4 4 、
申请人/ / 合法委托人如需了解武进区长期护理保险相关事宜，请拨打咨询电话 0519- - 86522276 。
申请人/ / 合法委托人：签字（ 手印）
李四
日期：
2019
年
02
月
28
日