职业事故致因理论 occupational Accident Causation Model review 从大量事故案例中寻找导致事故的贡献变量 早期：控制这些变量的措施控制事故发生。
后期：变量预测事故的发生概率和后果严重度 1.1
事故频发倾向理论 accident proneness 1919 年，英国的格林伍德（Greenwood）和伍兹（woods）、法默和查姆勃、纽伯尔德 1) 原因：
事故频发倾向者导致事故的发生。
2) 频发倾向者特征：
感情冲动；容易兴奋；喜怒无常； 脾气暴躁；没有耐心；缺乏自制力。
动作生硬，工作效率低；理解力低，判断力差。
3) 应用 控制事故就是不雇佣这些工人。
4) 评价：
过于简单。夸大了人的性格特质对事故的贡献。
1.2
事故遭遇理论 Mintz M.L.B 因素：工作条件（噪声）、个人特质（自觉性差、男子汉作风、老年职工）、经验技能（临时工、新职工、缺乏指导）
1.3
因果链理论：链的创建 1.3.1
Heinrich Domino Model：操作者和物的故障 1931 industry accident prevention 海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系。伤亡事故是突然发生的，但发生不是一个孤立的事件，而是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一枚骨牌倒下，引起连锁反应，使后面的骨牌依次倒下。每一个原因是一枚骨牌。
人员伤亡的发生是事故的结果；事故的发生是由于人的不安全行为、物的不安全状态；人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
人的血统因素 ancestry：可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格； 成长的社会环境 social environment：可能妨碍教育，助长不良性格的发展 个人缺点 fault of person：包括不良性格、缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。
不安全动作 unsafe act 88%
物的不安全状态 unsafe mechanical and physical 10% 这两个因素是事故发生的直接原因，被称为危险源 Hazard 人身伤害 injure：事故后果。
2) 应用 如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被中断破坏，事故发育过程被中止。Heinrich 利用在保险公司工作的便利，基于 7.5 万起事故的统计得出，88%是人的原因，10%是物的，2%是随机的。认为企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态。
3) 评论 作为链式事故模型，成为大多数事故模型的基础，如失效模式和影响分析 ( FMEA) 、故障树分析 ( FTA ) 、事件树分析( ETA) 和因果分析(CCA)。博德(Frank Bird)、亚当斯(Edward Adams)、北川彻三等人都在此基础上进行了进一步的修改和完善。
4) 海因里希法则 基于 5000 起事故统计结论，在每 330 起事故中，有 29 起轻伤、1 起重伤、300 起无伤事故。揭示了事故发生概率与严重之间存在的关系。小事故足够多，必然导致严重事故发生；每一起严重事故发生之前，必然发生了很多次小事故。这可以看作安全评价公式是事故严重度与概率乘积的理论基础。
1.3.2
Wigglesworth 的改进：教育培训 1972 年，事故的原因是由于人的失误，人的失误是由于缺乏知识，缺乏知识的原因是由于缺乏教育培训。
1.3.3
Bird 的改进：管理因素 1978 年，博德(Frank Bird)的提出个人原因之外的原因，即管理原因。把工人个人从事故链中解放出来。
管理缺陷 对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。
个人及工作条件的原因
这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。
直接原因 人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。
事故 这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接
触。
损失 人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。
1.3.4
Adams 的改进：管理因素 亚当斯（Edward Adams）改进的因果连锁模型用表格形式给出如下表所示：
管理体制 管理失误 现场失误 事故 伤害 或损坏 领导者决策错误 或没做决策 安全技术人员 管理失误或疏忽 目标 组织 机能 政策 目标 权威 责任 职责 权限授予 行为 责任 权威 规则 指导主动性 积极性 业务活动 不安全行为 不安全状态 伤亡事故 损坏事故 无伤害事故 对人 对物 人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。该理论对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，即有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。
1.3.5
北川彻三的改进：社会及教育 北川彻三是日本核物理学家，二战后到日本东北大学从事安全教育工作，建立安全工程的本科硕士博士学位教育，是日本企业安全的推动者。他认为企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。
提出间接原因：技术、教育、自身、精神及管理 提出根本原因：学校教育、社会、历史原因 技术原因指机械、装置、设施的设计、建造、维护有缺陷； 教育原因指因教育培训不充分而导致人员缺乏安全知识及操作经验； 身体原因指人员的身体状况不佳； 精神原因指人员的不良态度、不良性格、不稳定情绪。
管理原因指领导者不重视，作业标准不明，制度有缺陷，人员安排不当； 学校教育原因指教育机构的教育不充分； 社会和历史的原因指安全观念落后，法规不全，监管不力。
基本原因 间接原因 直接原因
学校教育的原因 社会的原因 历史的原因 技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因 不安全行为 不安全状态 事故 伤害
北川彻三的理论，在当时和现在看来，基本原因中因素已经超出了企业的安全工作范围。
但是历史证明该理论的这些因素显著推动了企业安全的发展，降低了事故发生率和死亡率。
1.3.6
评论 因果链理论中，Heinrich 第一个系统总结了事故规律，提出了专门解释事故的理论，因果连锁理论，阐述了事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态；后来 Bird 和Adams 在此基础上，提出了直接原因的前因是管理因素，此因素对事故发育有重要作用，从而事故原因的焦点从工人转移到管理者，管理因素内涵丰富，还未能详细展开；北川彻三在Heinrich 的基础上，大胆提出了企业外的因素，包括社会、教育、历史，对企业事故发生发育有重要贡献作用。
1.4
能量意外释放理论
1961 年，Gibson 提出事故是不正常或不期望的能量释放的结果。1966 年，从事美国高速公路管理者的 Haddon 进一步提出，人受伤害是能量意外释放后转移进入人体导致的。第一类伤害：意外能量施加了超过人局部或全身性的损伤阈值的能量而产生，如机械伤害等；第二类伤害：影响了局部的能量交换，如溺水、中毒事故等。
评论 能量意外释放理论首次从能量角度，开创性的提出了能量是事故伤害的根本原因。因为能量是事故的本源，后人把能量列为第一类危险源。危险源的辨识的各种方法、安全评价和事故后果模拟、控制事故发生的措施，贯穿安全全部工作内容围绕能量而展开。这些措施包括消除能量（本质安全）、吸收能量、减弱能量、隔离能量的各种措施。
1.5
因果链理论：链的展开 1.5.1
漏洞理论：瑞士奶酪模型 经过多年的事故理论发展和技术经验积累，采取工程措施、程序标准化措施、管理措施等多重防御机制，这显著降低了事故频率。但是由于系统的复杂和时间的积累，仍然有事故发生，这说明防御机制在技术或理论上依旧存在漏洞。
1990 年，曼彻斯特大学的 Jame Reason 提出关于事故的瑞士奶酪模型( SCM，Swiss Cheese Model)，认为系统中每一层事故防御机制都是静态的，如同瑞士奶酪的一层切片，切片上有许多漏洞，这些漏洞经常开或关或改变位置。一个切片的漏洞不会导致事故发生。当所有切片的孔洞在一条水平线上，就会产生事故的损失。漏洞来源有以下两种情况：
主动失效 active failure：
人的不安全动作。如失误、违反程序等。这种漏洞通常影响显著但也是时间短暂。
潜伏因素 latent condition：
设计师或程序员或管理决策。如时间压力、人手不够、设备不够、疲劳等。
永久孔洞：
设计和结构缺陷等。
薄弱之处：不值得信赖的警告、不切实际的操作程序等 潜伏因素可以事前辨识采取措施。
决策方针管理文化交流沟通设计制造运行维护部门管理行为操作者心理操作者动作损失 事故潜伏状况 显性失效
* REASON J. Human Error [M]. New York: Cambridge university press，1990
发展了例如 HFACS( Human Factors Analysis And Classification System ) 及 ICAM ( Incident Cause Analysis Method) 等实用工具
优点：力图解释复杂系统的事故因果关系
缺点：SCM 沿用了链式模型的线性思维，无法描述复杂社会技术系统中系统部件之间的动态和非线性交互
1.6
1949 年葛登就用流行病学方法 论述了事故与疾病的相似性。该理论认为事故的发生和易感性,可以象结核菌素、小儿麻痹症等的发生和易感性同样的方式去理解 1.7
瑟利 1969 年对事故分析提出了人类工程方法。
对于一个事故,瑟利考虑两组问题,每组包含三个心理学成分: (1)对事件的感知; (2)对事件的理解认识; (3)对避免事件的行为响应。如果对这两组问题处理失败,将导致不希望的危险和事故出现,反之就无危险无事故 1.8
1970 年海尔提出了事故致因模式:预期、技能、决策 海尔模式在避免事故发生方面提出了三个过程: (1)情况被察觉(发现了危险的存在);(2)信息被处理(作出应付决定); (3)操作者采取行动以改变形势(排除危险)。