复工申请表 工程名称
建设单位
地
址
施工单位
施工进度
监理单位
塔吊
台、
人货梯
台、
井架
台。
深基坑
米 、
高支模
米。
序号 责任主体自查自纠内容 自查自纠情况 1 企业在安全管理制度建设方面存在的问题，并改正完善，签订安全生产承诺书情况
2 项目经理、总监理工程师到岗履职情况
3 专职安全生产管理人员按规定配备并到岗履职情况
4 排查重大危险源、建立台账、并检查防范措施是否落实到位情况
5 深基坑、高支模、起重设备等重大危险源的现场管理情况
6 建筑起重机械设备租赁、安装、使用、维保等过程中存在的安全隐患整改情况
7 排查文明施工及标准化建设情况
8 特种工编制花名册并持有效作业资格证件上岗
9 其他安全行为及现场检查情况：
建设单位 监理单位 施工单位
（签章）
年
月
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（签章）
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（签章）
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