市人大关于医药卫生体制改革工作情况的调查报告
主任、各位副主任、各位委员：
根据市人大常委会 2020 年工作要点和工作计划，7月份，教科文卫工委在分管领导的带领下，对我市深化医药卫生体制改革工作情况进行了调研。调研组召开了卫健委、财政局等部门以及部分医疗机构负责同志参加的座谈会，听取有关情况介绍和意见建议，并赴浙江德清、长兴县考察学习医改工作先进经验。现将调研情况报告如下：
一、基本情况
作为全国县级公立医院综合改革试点县市，近年来，我市通过构建紧密型医疗集团、破除以药补医机制、推进医保总额预付、深化家庭医生签约服务、开展慢病精细化管理等一系列措施，优化卫生资源配置，规范合理就医秩序，均衡公共卫生服务，加强医防深度融合，走出了一条理论不断升级、内涵日趋丰富的医改道路，为促进我市医药卫生事业持续健康发展作出了积极贡献。
（一）分级诊疗制度不断完善，确保群众“看得上病”。一是持续推进医联体建设。以人民医院、中医院为龙头打造紧密型医疗集团，医疗集团内部实行“九合一”统筹协调。4 家中心卫生院纳入二级综合性医院管理，基层医疗机构代谢病管理、高血压、慢阻肺分中心实现全覆盖。二是着力提升基层医疗服务能力。加快推进县域医疗中心建设，人民医院挂牌成立 3 个长三角名医驻启工作室，建立全省首个呼吸系统疾病智能远程会诊及管理中心，在全省三级公立医院绩效考核中名列 xx 同级医院第一；中医院成功建成“中医经典病区”，并将迎来三级中医院复评；妇幼保健院与复旦儿科、红房子妇科等医院开展紧密合作，已具备分步开业条件，预计 10 月正式全面运营；4 家二级医疗机构加强区域医疗中心建设，基层医疗机构特色科室正在积极创建。三是做实做细家庭医生签约服务。组织成立家庭医生签约服务工作室 83 个，为签约群众提供健康教育、妇幼保健、慢病管理等健康服务，签约人数 2 万多人，签约率近 70%。以高血压、糖尿病、精神疾病等患者和老年人、残疾人、儿童、贫困人口等为重点，设置健康“菜单式”服务包，为重点人群当好“健康守门人”。
（二）医疗保障水平不断提高，确保群众“看得起病”。一是深化居民医保总额预付。扎实推进 xx 医保市级统筹，制定《xx 市 2020 年居民医保总额预付实施方案》。严格落实实名制挂号就诊，建立医保基金积余考核留用及合理超支分担机制。强化医疗机构基金协同监管，县域内居民医保基金平稳运行。二是推进医疗服务价格动态调整。按照“腾空间、调结构、保衔接”改革路径，规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用。通过多方努力，争取到公立医院医疗服务价格动态调整省级试点，6 月份已完成市级医院价格调整。三是推进药品供应保障制度改革。建立 xx 市药品耗材采供目录，完善药品耗材一体化管理模式，开展医疗集团药品耗材带量采购，集团内处方可流通、药品耗材可共享。推进国家基本药物制度省级试点工作，低保、五保户和 70 周岁以上老年人在基层医院住院期间基药全部免费。
（三）公共卫生服务体系不断规范，确保群众“防得了病”。一是规范实施基本公共卫生服务项目。严格项目补助资金的发放与使用，实行预拨和绩效考核相结合的原则，定期将年度补助资金足额拨付到位。全市基本公共卫生服务
项目补助提高到人均 95 元。二是稳步开展慢性病精准化管理。健全慢病防控机制，全力推进省级慢病防控示范区复审，积极开展国家慢病防控示范区创建工作。依托慢病管理中心，重点对签约对象中的高血压、糖尿病、慢阻肺等高危人群实行精准化管理，为慢病患者提供连续性、综合性和个性化干预服务。三是积极推进卫生健康信息化建设。适应业务和监管的实际需求，完成慢病结算模块与试点单位对接。打造 xx市便民就医综合平台，先看病后付费诊疗服务已于 7 月在全市上线运行。有序推进集团业务共享中心建设，完成远程会诊和远程教育系统、区域影像系统服务器终端部署，并在第四人民医院试点。
（四）医疗卫生服务能力不断上升，确保群众“看得好病”。一是提升疾控能力。市疾控中心建成苏中、苏北地区首家新冠肺炎核酸 PCR 检测实验室，二级以上医疗机构检测实验室正在加快建设。增加 20 个疾控人员编制，缓解了疾控队伍严重不足的窘迫局面。根据“平战改造+战时应急”相结合的建设思路，扎实推进第三人民医院改扩建，目前已完成隔离病房建设和设施设备招标采购。二是优化护理服务。实行护理服务精细化管理，推动优质护理扩面提质。
依托市级医院开展基层新入职护士系统培训和在职护士进修培训，提升基层护理服务水平。三是加强院感防控。医疗集团各成员单位实现医疗废物信息化及消毒物品供应溯源管理全覆盖，医疗机构污水处置设备改造完成。按照新冠疫情防控要求，全市各级医疗机构认真开展医院感染防控专项检查，确保流程、科室、人员配备、院感防控等达到标准要求。
二、存在问题
新医改实施以来，“看病难、看病贵”的问题得到了一定程度的缓解，群众获得感有了较大幅度提升。但医改是世界性难题，是一项极其复杂的系统工程，在推进过程中难免会遇到这样或那样的矛盾和困难，深化医改工作仍处于探索和攻坚阶段。
（一）“三医”联动运作不够顺畅
“医疗、医保、医药”三医联动是深化医改的重要环节。虽然我市通过建立分级诊疗制度、推进居民医保总额
预付、全面取消药品耗材加成、实施医疗服务价格动态调整等一系列政策，群众看病就医负担明显减轻，但与此同时，医疗机构的运行压力也在持续加大，已到不堪重荷的程度。乡镇卫生院连年亏损，大部分基层医务人员拿不满档案工资。第四、五、六、七 4 家中心卫生院近三年累计亏损 4700 多万元。今年受疫情影响，全市医疗机构上半年医疗收入比去年同期减少 5500 万元，累计亏损 1.05 亿元。如何保障公立医院的公益性，使其基本医疗服务公平地惠及全社会，而不是自我谋生，是落实综合医改必须重视的问题。如果医院的生存都举步维艰，医务人员的积极性都普遍受挫，那么我市的医改试点工作又怎能理直气壮地以一个成功的姿态来呈现？医改是一个系统工程，不是医疗卫生系统一家之责。目前的体制，卫健部门主导公立医院改革，医疗保障部门主导医保政策制定，发改（物价）部门主导药品价格改革，编办主导医务人员编制管理等等。这些医改成员单位，各负其责、协作配合，共同抓好既定政策的细化与实施。但在实际操作中，部分改革政策在一定程度上呈现“部门化”“碎片化”的倾向，共振效应不明显，三医联动机制的完整度有待进一步提升，政策措施的整体性、协调性与可持续性有待进一步完善。
（二）分级诊疗实施效果并不理想
落实分级诊疗制度是公立医院改革的重要内容，能否做到各级医院“人尽其才，物尽其用”，确保将有限的医疗资源作用发挥到最大化，是决定医改成败的关键。然而，我们强力推行的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式与理想状态还有较大差距，“小病不出村、常见病不出镇、大病到市级医院”的目标并没有得到较好实现。原因很多也很复杂，我们认为主要有以下几个方面：一是群众对基层医疗机构的服务能力信心不足。不少乡镇卫生院的业务综合楼、住院楼的规模、布局及设计功能早已跟不上形势发展，目前茅家港、秦潭、决心、少直、惠和 5 家乡镇卫生院门诊部和志良卫生院医养结合护理院正在改造中，但还有部分乡镇卫生院的业务用房仍为上世纪七八十年代建院时的旧房，几乎都属危房。由于乡镇卫生院业务收入降低，一些老化的设备未能得到及时更换，且现在又增加了公共卫生服务职能，在业务用车、设施配备等硬件方面不能满足群众需求。大多数就诊群体认为基层医院资源匮乏、基础设施落后、医疗队伍人员短缺、专业技术水平整体不高、
服务质量难以“取信于民”，所以看病首选大医院，认为这样更放心、省心。二是医联体发挥的作用有限。尽管政府组建医疗集团的期望是让高一级医疗机构的优质资源下沉到基层，提升基层医疗卫生服务能力，建立长期稳定的结对帮扶、对口支援工作机制，但现实中可能更多的是上级医院虹吸基层医院的病源和医务人员。优质医疗资源总量不足且配置不均衡，三级医疗服务网络没有实现真正意义上的实体化、紧密化联动。三是医保报销政策的分流导向作用不明显。各级医院报销比例虽有一定差距，但档次拉得还不够大，金字塔型的就诊机制和报销机制尚未真正形成，群众在上转下转过程中感受到的实惠不够明显，从利益方面忽视了分级诊疗。到市人民医院、中医院就诊和到市外三甲医院看病的报销比例相差无几，大多数重病患者都选择去 xx、上海的大医院治疗，庞大的市外就诊费用成为医保基金一个沉重的负担。
（三）公共卫生服务体系有待完善
一是卫生资源布局不尽合理。随着生活水平的提高和交通条件的改善，加上全民医保的实施，基层群众的就医观念发生了变化，许多患者无论大病小病，宁愿一家老小全
体出动奔赴大医院。而部分乡镇卫生院长期门可罗雀，医护人员、设施设备闲置浪费严重。基层医疗卫生机构如果不能顺应形势，及时调整布点、转换职能、整合优化人员设备，向特色专科、便民门诊、医养结合、预防保健等方向发展，必将越走越艰难，步入窄胡同。二是应急防控能力急需加强。由于历史的原因，目前公共卫生应急物资储备、生产、采购、调拨、保管等难以满足重大公共卫生事件的应对需求。今年疫情发生初期，因公共卫生物资储备不够，疫情防控相关物资出现短缺，对防控和救治工作造成影响。传染病救治能力不强，应急管理体系不够完善，疫情防控所需的规范化发热门诊、感染病区没有独立设置，实验室、药房、储备屋等配套科室没有到位，离国家标准要求还有不小差距。目前，全市所有医疗机构尚不具备开展新冠病毒核酸检测的快速检测能力。三是宣传覆盖面有待拓展。实施基本公共卫生服务不是单方行为，需要提供服务的医疗卫生机构和接受服务的广大居民以及全社会共同参与、密切配合。尽管政府及相关部门通过多种方式对基本公共卫生服务作了大力宣传，但仍有不少群众对疾病预防与卫生保健的重视程度和自我防范意识不够，参与积极性不高，缺乏应对突发公共卫生事件的知识和能力，重治疗轻预防现象还普遍存在。
（四）医疗卫生队伍比较薄弱
我市医疗卫生机构专业技术人员不仅在总体数量上严重不足，而且存在“招不到人”“留不住人”的情况。2019 年全市每千人执业（助理）医师数为 2.17，与 xx 兄弟县市和先进地区有较大差距。浙江长兴县总人口四十多万，医护人员超过五千名；而我们百万人口只有四千多名。虽然我市在 2018 年出台了人才新政，但两年过去，周边地区纷纷加强了“抢人”的力度，我们的优惠条件已不凸显，亟需提档升级、修正出台加强版招引政策。受工作环境、工资待遇、生活条件、岗位吸引力等因素的影响，基层难以留住一些学历层次较高、综合能力较好的医疗专业技术人员。即使引进了一些人才，因基层医疗卫生机构的中、高级专业技术岗位数设置偏少，医护人员职称评定很难，成长空间有限，过不了几年也纷纷流失。目前，乡镇卫生院麻醉、影像等专业人才普遍缺乏，大部分村级卫生所医务人员的业务能力与信息应用能力薄弱，不能完全满足群众的医疗卫生服务需求，医护人员力量总体不强影响了医疗卫生质量的提升。
（五）“互联网+医疗健康”建设严重滞后
“互联网+医疗健康”以现代信息技术和通讯技术为手段，通过技术上的高度集成和应用上的深度整合，实现医疗卫生信息自我采集、自我完善、自我提高，达到医疗卫生信息共享最大化，以此来全面提升医疗卫生行政管理水平和服务群众水平。我市医疗卫生系统的信息化建设虽然起步不晚，但推进迟缓，如今已全面落后。当年最低价中标的网络公司实际上无法担负起应有的建设、维护功能，导致我市卫生健康信息化建设停滞长达 6 年之久，至今没有很好地实现各级医疗卫生机构数据资源的互联互通，医院信息孤岛现象比较普遍，资源共享程度较低，交往能力薄弱。医保系统与医疗、医药行业信息还没有深度融合，医保支付缺乏必要信息支撑，既不利于资源纵向流动，也难以进行业务协同，降低了医疗卫生服务效率，群众看病难、看病烦的问题依然不同程度存在。
三、建议意见
提出问题是为了解决问题，解决问题的关键是不唯
上、只唯实，找准、抓牢、做实当前应该做、可以做、能操作的事情。医改工作不可能一蹴而就，全市上下首先必须形成共识：医改改比不改好，医改必将长期在路上。根据调研汇总的情况，我们建议，市政府及其相关职能部门要在持续深化国家、省、xx 市关于医改工作决策部署的基础上，重点抓好以下几项工作：
（一）健全体制机制，加快推进医共体实质性紧密融合。深化医药卫生体制改革涉及面广、难度大，需要市政府加强统筹，各有关部门形成合力，协调推进医疗、医保、医药联动改革，形成相互支持、配套协调、融合发展的新局面。建议：一要深入研究促进医共体内医疗合作更紧密的有效机制，下大力气做强做精以人民医院、中医院为龙头的两大紧密型医疗集团，探索从输血式联合到造血式联合，让牵头医院从“让我做”转变到“我要做”。通过一段时间的努力，整体提升医共体内各成员单位的医疗水平，真正做到患者“愿意去”、基层“接得住”、大医院“舍得放”、配套政策“跟得上”。二要切实实施党委领导下的院长负责制，实质性落实医共体人员管理、财物调配、收入分配、职称评聘、业务发展等经营管理自主权，健全组织机构管理制度和议事
规则，推动实现管理扁平化，增强医务人员对医共体的认同感。三要持续推进医共体建设中人事制度和薪酬制度改革，扩大年薪制人员范围，确保基层医疗服务人员应有的工资福利待遇。人社、财政和卫健部门要高度重视医疗卫生事业单位工作人员收入分配制度改革工作，妥善处理改革实施中遇到的问题，深入做好政策解释和思想工作。
（二）加大财政投入，不断优化基层医疗资源配置。医改资金的投入使用直接关系到医改工作的成效，关系到人民群众是否能从医改中得到实惠。要进一步落实政府办医责任，健全医保体制下对公立医院的科学补偿机制，加大对基层医疗单位的投入，增加人员经费预算，建立相应的激励与约束机制，缓解基层卫生院的运营难题，提高医疗机构服务能力和医务人员的积极性。一要优化基层医疗机构的布点和资源配置。按地域辐射范围，集中优质医疗资源组建区域医疗中心。对 4 家中心卫生院适当给予财力倾斜，加大对全自动生化仪、CR 机、血球计数仪等医疗卫生基本设施设备的投入力度和人才引进、培养力度，进一步提升软硬件实力。对经济基础薄弱、设施设备陈旧、地处偏远的卫生院，在综合考虑群众就医需求和医院自身发展的基础上，实行兼并重组，
引导其转变观念、立足现实、统筹谋划，积极向专业、特色、预防、康养等方向发展。二要切实履行公共卫生、基本医疗的保障职责，结合各中心卫生院、镇卫生院和村医疗卫生室需求的实际情况，对医改工作所需经费进行科学测算和评估，实行差别化财政拨款，保证基层医疗卫生机构工作的正常开展。三要将预防性健康管理项目逐步纳入医保范围。允许城乡居民报销定点医疗机构体检费用，发挥医保在构建预防为主、防病治病健康防线的引导作用；在实行医保总额付费管理制度的基础上，积极推行以按病种付费为主，按人头、按床日等多种复合型付费模式，最大限度提高医保基金使用效率。
（三）强化区域合作，切实建好名医工作室及特色专科。调研中我们了解到，浙江长兴县通过与上级医院紧密合作，让名医成为基层群众看病的“知心人”、转诊的“守门人”，使得“周周有名医、天天有专家”成为常态，这些经验值得我们学习借鉴。建议一要将名医工作室建设作为改善医疗服务、方便群众就医的有效途径，着力加以推进。人民医院、中医院、妇幼保健院要广泛招引上海、xx 等大医院的名医进驻名医工作室。中心卫生院、镇卫生院要千方百计
利用各自的优势建好特色专科，增加对患者的吸引力。通过名医工作室和特色专科建设，打造具有特色的基层服务网络，发挥辐射带动作用，让更多的群众享受到优质医疗资源的“阳光普照”。二要鼓励名医所在机构以工作室为纽带，与基层单位开展科室共建，实施精准帮扶，促进医疗资源共享与下沉基层。名医在基层机构不仅要坐诊、手术，还要参与日常管理；不仅要提供诊疗服务，还要开展培训加强队伍建设，逐步带动提升基层医疗机构自主发展能力。三要由名医工作室引导患者在基层首诊，避免患者盲目就医。积极协调上级医院对上转患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务；高度重视下转渠道的畅通，推进更多康复期、恢复期患者向基层转诊，为患者提供一体化、连续性服务，构建有序就医秩序。
（四）落实配套政策，持续提升医疗卫生服务水平。医疗卫生服务能力建设是医药卫生体制改革的重要内容，事关卫生事业长远发展。建议一要进一步促进基本公共卫生服务均等化，继续免费为城乡居民提供国家基本公共卫生服务，持续提高老年人、孕产妇、儿童和高血压、糖尿病等重点人群健康管理率。坚持将健康教育与宣传发动贯穿始终，组织
医师团队深入社区、乡村，上门宣讲有关政策、举办健康知识讲座、开展义诊、健康体检，为项目实施营造良好氛围。二要做实家庭医生签约服务，加快推进家庭医生签约服务覆盖面，签约基础服务包费用按人头统筹，并由基本公共卫生服务补助、医保基金、财政补助资金、签约居民个人四方负担，建立信息真实可靠的居民电子健康档案，与家庭医生签约同步进行，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。三要切实提升基层医疗技术力量，进一步加强技术骨干力量的培养，制定专项计划，积极选派优秀医务人员赴上级医院学习进修。有效解决卫生人才引进中“程序打捆”和“中梗阻”问题，根据实际需求，适当降低医护人员招录的学历门槛，有计划地在医学院校和卫校的大中专毕业生中进行招聘选拔，充实基层医生队伍。对急需的高层次人才和影像等特殊岗位人才，可适当放宽年龄，简化人才引进手续，以解燃眉之急。积极通过与学校签订协议等方式，对口定向培养基层全科医生。签订相关工作合同时，要给予在基层工作的医护人员福利和培训上的优惠政策，根据在乡镇工作时间的长短，分档进行奖励。对那些愿意在基层奉献的医护人员，要为其做好职业规划，让他们有较大的发展空间，营造事业留人、环境留人、感情留人、待遇留人等宽松和谐的用人氛围。
（五）坚持多措并举，全力推进“互联网+医疗健康”建设。医院信息化建设是医疗行业改革发展的重要前提、必要条件和技术支撑，随着整个医疗行业向智能化、数据化、生态化方向发展，未来各种技术之间的融合会进一步加深，必须高度重视、强力推进“智慧医院”建设。在系统平台的建设和利用方面，要加快便民就医综合平台建设，逐步整合市镇医疗资源，建立联通顺畅的区域卫生信息平台、分级诊疗和医联体信息平台，推进实现“健康一门入、预约一键通、服务一站式”。在加强与上下级医疗机构的联系方面，要充分利用现有的云医院、远程会诊中心、云诊室等系统平台，以市级医院为枢纽，加强与上级医疗机构的对接和对下级医疗机构的指导帮助，使我市群众在家门口就能享受上级医院专家的优质医疗服务，推动基层医疗机构的诊疗水平不断提高。在方便群众就医方面，要进一步拓展思路，加快医疗资源共享，参考先进地区做法建立电子病例基础数据库，打造医学检验、医学影像、消毒供应、心电诊断等资源共享中心，同步开发居民端和医生端 APP，面向群众提供覆盖预约挂号、预防接种、体征指标等服务，实现互联互通、数据共享、业务协同，不断提升群众就医体验。
以下是附送一段心得，仅供参考。下载可自行删除：
人是悬挂于自己编织的意义之网的动物，如果离开了这一张意义之网，人其实与动物没什么区别。只是，与其他人不同的是，我们这些人读了太多的书，思考过了太多的问题，到了最后却再也无法像其他人那样照搬一个或是宗教教义、或是普世价值这样的一个东西来做自己的意义之网。对于生命的意义，我们寻找着、怀疑着，像一只小猫一样，在地面上轻柔地探出自己的脚步却警惕地盯着四周时刻准备收回。于是，有着无数个夜晚，我们在孤灯下寂静地思考着，却很难确定自己找到了正确的方向，这就是我们这些人的痛苦之源。