王家辉 彭湘宁 杨志波 王军文
嗜酸性脓疱性毛囊炎(Eosinophilic pustular folliculitis,EPF)是一种少见的、无菌性、瘙痒性原因不明的皮肤疾病。好发于面部,常伴有瘙痒,影响美观,常被误诊为痤疮。西医治疗较为局限,以外用糖皮质激素为首选,文献显示四环素、吲哚美辛、雷公藤、阿维A、他克莫司、紫外线均可治疗该病[1]。中医治疗以内服中药结合外用中药软膏,联合治疗,效果显著。杨教授认为该病属于中医“风毒”范畴。消风散为治疗风疹、湿疹名方,具有祛风清热、除湿养血的功效,故以消风散为底方加减治疗该病。消风散最早见于《太平惠民和剂局方》[2],目前在皮肤科运用最广的为《外科正宗》中记载的消风散[3],其基本组成:防风、荆芥、牛蒡子、当归、生地黄、知母、苍术、苦参、蝉蜕、胡麻、石膏各6 g,甘草、木通各3 g。
杨志波教授,湖南省名老中医、主任医师、教授、博士生导师。从师于国家名老中医——欧阳恒教授,湖湘欧氏皮科学派创建的主要人员和继承人,杨教授从事皮肤科临床四十余载,累积了丰富的经验,尤在活用消风散治疗瘙痒性皮肤病方面具有独到之处。其强调以“风”论治,组方用药灵活,取得显著疗效[4]。笔者有幸跟师侍诊,现分享杨教授应用中药治疗嗜酸性脓疱性毛囊炎验案1则,以飨同道,介绍如下。
患者,女,24岁。2021年10月11日来湖南中医药大学第二附属医院皮肤科杨志波教授门诊就诊。主诉:面部反复红斑、丘疹伴瘙痒1年余,加重3个月余。现病史:患者1年前无明显诱因,双侧面颊部出现散在粟粒状红色丘疹,并伴有潮红,自觉瘙痒;3～4个月后丘疹渐增多、增大,逐渐融合成红色斑丘疹,并在斑丘疹上出现少量粟粒样脓疱,未见明显糜烂及脓性分泌物;瘙痒加重,斑丘疹面积扩大至额头及下颌。2021年6月起开始在长沙市某医院按体癣治疗,外用“喜辽妥”(具体用量不详)未见好转;2021年6月21日行皮肤组织病理检查,皮肤组织病理检查示:角化过度伴角层内脓疱,真皮浅层及皮下脂肪边缘血管周围及皮脂腺周围见大量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞及淋巴组织细胞浸润,PAS染色示毛囊口散在真菌孢子;抗酸染色阴性;阿新蓝染色阴性,见图1。真菌免疫荧光镜检(2021年7月2日):镜下可见大量孢子。见图2。诊断为嗜酸性脓疱性毛囊炎,口服复方甘草酸苷片、维生素C,并外用“伊曲康唑”(具体用量不详)仍未见好转,遂来湖南中医药大学第二附属医院皮肤科门诊就诊。
注:角化过度伴角层内脓疱,真皮浅层及皮下脂肪边缘血管周围及皮脂腺周围见大量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞及淋巴组织细胞浸润。图1 病理检查图
现在症:患者双侧面颊部、下颌部对称性分布暗红斑,其上较多毛囊性丘疹,并伴有少量粟粒状脓疱,脓疱不明显,额头部仅见散在丘疹,瘙痒明显,时轻时重,面部潮红伴有灼热感,无发热恶寒,无口干偶有口苦,无其他脏器疾病;自发病以来,因面部斑丘疹而情绪不佳,食纳少,小便可,大便日2行,偶2 d一行,便质正常,因面部瘙痒寐欠佳。舌淡红,苔薄白,脉弦滑。发病以来未曾到过新冠疫情中高风险区。体格检查:系统检查未见明显异常。专科检查:双侧面颊部、下颌部呈对称性分布暗红斑,红斑上存在较多毛囊性丘疹,并伴有少量粟粒状脓疱,额头散在发生。见图3。
图3 首诊时面部皮损
实验室检查(2021年10月11日)显示血常规:白细胞计数5.88×109/L,嗜酸性粒细胞计数0.41×109/L,嗜酸性粒细胞比值7.0%,淋巴细胞计数1.72×109/L,中性粒细胞3.35×109/L;肝、肾功能无异常;红细胞沉降率:13 mm/h;IgE 140.60 ng/ml(正常值:0～691.4 ng/ml);补体C3、C4阴性;HIV-PT阴性;抗双链DNA抗体阴性;ANA(1:80)、ANA(1:160)阳性,质控:强阳性。
西医诊断:嗜酸性脓疱性毛囊炎。中医诊断:无名肿毒。辨证为血虚风燥证。治法:祛风清热、除湿养血。处方:消风散加减。治疗用药:荆芥10 g,防风10 g,黄芩10 g,夏枯草15 g,陈皮3 g,炒牛蒡子10 g,玄参10 g,金银花15 g,白花蛇舌草15 g,赤芍10 g,牡丹皮3 g,冬瓜皮15 g,山药30 g,茯苓皮15 g,淡竹叶6 g,炙甘草3 g,连翘15 g,苦参10 g,白鲜皮15 g,黄芪15 g,生地黄12 g。7剂(中药颗粒剂),日1剂,开水冲服,分2次早晚温服。
2021年10月21日二诊:病史如前,刻下症:皮损面积如前,毛囊性丘疹减少,粟粒样脓头减少,瘙痒及面部潮红稍缓解,偶有新发丘疹,肿胀感明显,睡眠较前改善,小便短黄,大便可。舌脉同前。处方:原方加盐车前子15 g。7剂(中药颗粒剂)。日1剂,开水冲服,分2次早晚温服。
11月1日三诊:病史较前稍好转,刻下症:双侧面颊部、下颌部潮红明显减退,可见少量色素沉着,额部丘疹消退,未见明显色素沉着;面部已无新发丘疹,瘙痒感明显减轻;小便可,大便偶有稀溏;舌淡红,苔白,脉滑。处方:原方加麸炒白术6 g。15剂(中药颗粒剂),日1剂,开水冲服,分2次早晚温服。
11月25日四诊:病史较前明显好转,刻下症:面部未见新发斑疹,粟粒样脓头基本全部消退,仅有下颌部可见少量丘疹,伴有明显色素沉着。见图4。患者未诉面部其他不适,便溏较前改善,夜寐可,舌淡红,苔白,脉滑。处方:原方改冬瓜皮20 g。15剂(中药颗粒剂),日1剂,开水冲服,分2次早晚温服。
图4 复诊时面部皮损
嗜酸性脓疱性毛囊炎是一种少见的、无菌性、瘙痒性皮肤疾病,常常被误诊为细菌性毛囊炎、寻常痤疮、皮肤真菌病、酒渣鼻和脂溢性皮炎,其特点是毛囊嗜酸性细胞浸润。病因和发病机制目前尚未明确,有学者认为其与皮脂溢出有关,也有学者认为是一种细菌疹[5]。由Ofuji等人在1970年首次报道,故又称为Ofuji病[6-8]。嗜酸性脓胞性毛囊炎的发病原因不明,目前已提出多种不同的假说,包括药敏反应、感染和自身免疫系统的改变,其会诱导机体皮脂细胞产生嗜酸性粒细胞趋化因子,这可能解释了嗜酸性脓胞性毛囊炎中毛囊皮脂腺周围观察到大量嗜酸性粒细胞浸润的原因[9]。亦有学者报道嗜酸性脓胞性毛囊炎与皮肤癣菌、红色毛癣菌有关[10]。
嗜酸性脓疱性毛囊炎是一种原因不明的炎症性疾病。“百病皆因风起”,风为百病之长,善行而数变,杨教授认为皮肤病的发生多与风有关,邪盛正虚,风邪侵入人体,郁于肌肤不解,故而发病[11]。对于该病杨教授认为属于中医“风毒”范畴。“风毒”承袭、“风邪”的特点,但又比“风邪”更加重,善行数变,猛烈暴戾,临床致病较为广泛。“风毒”致病多易侵袭机体头面部,郁闭于肌腠之间,以致营卫不和,气血运行不畅,故而发病。风毒侵袭机体,因其“善行数变”特性,病情变化多端、传变迅速,往往病情较重,除恶风发热等营卫不和常见症状外,其表现在肌肤上重点是肌肤红肿,斑疹皮炎,瘙痒难耐,或有咽喉肿痛,或为游走性痛,亦或头目肿大;机体感受风毒邪气后舌质多红,脉多细数。杨志波教授基于风毒袭表、营卫不和病机,运用脏腑经络辨证,以消风散为底方加减,祛风解表、调和营卫以治风毒所致皮肤性疾病。
巢元方《诸病源候论·风毒肿候》中记载:“风毒肿者,其先赤痛风炎热,肿上生瘭浆,如火灼是也”。肿毒源于风邪厉毒之气,客于肌肤,搏与血脉,酝积化毒,游走不定,脉虚络瘀,留而致病,所停之处,发而为肿[12]。风邪袭表为主要诱因,风邪袭表之后或引动内邪,或搏结于肌表阻碍卫气运行,导致气血不和,营卫不调,不能濡养肌肤,脏腑失调而发病[13]。
面部皮疹暗红、肤色潮红伴有灼热感、瘙痒剧烈,舌淡红,苔薄白,脉弦滑等证候均为风毒侵袭头面部,邪客于肌表,营卫不和,久积成毒,瘀阻血脉。查其舌脉辨证为血虚风燥证,治以疏风养血,清热除湿,方选消风散加减。“治风先治血,血行风自灭”,消风散原方保留荆芥、防风、牛蒡子、苦参、生地黄、炙甘草,疏风除湿同时兼以清热养血;改木通为黄芩、淡竹叶,减少木通毒副作用,黄芩入肺经、肺主皮毛,清肺热以缓解面部皮损,淡竹叶入心经,以清心除烦;杨教授灵活应用中医“取类比象”原理,运用“以皮治皮”理论,在方中加入大量皮类药物,来治疗多种皮肤类疾病[14]。在此基础上,杨志波教授结合患者自身病因病机、药物本身功效辨证施治。在方中加入冬瓜皮、茯苓皮利水消肿以消除皮损部位肿胀感;白鲜皮清热燥湿解毒以缓解皮肤瘙痒;牡丹皮清热凉血活血以缓解皮损灼热感;陈皮治疗皮损以暗红毛囊性丘疹为主者的痤疮[14]。连翘清热解毒、散结、消肿;夏枯草清热泻火、散结消肿;金银花清热解毒;白花蛇舌草清热利湿、解毒。此四药合用解毒散结,消除皮损部炎症反应,缓解皮损部粟粒样脓疱,同时四味药还具有消肿功效以缓解皮损部肿胀感。此外白花蛇舌草还可以提高机体免疫力。中医认为“痒自风来,止痒必疏风”,而“治风先治血,血行风自灭”。治疗各类风证的风药中常配伍以凉血活血药,从而加强风药的祛风作用[15]。方中加入赤芍清热凉血,与牡丹皮相须为用以增强清热凉血功效,并能活血不留瘀;玄参解毒散结滋阴、山药益气健脾、黄芪益气固表利水消肿,运用大量清热解毒药的同时不忘固护机体自身正气,同时黄芪又具有托毒排脓的功效,可以加速丘疹上粟粒样脓头排脓外出。
复诊时患者皮损情况好转,丘疹肿胀感明显,故原方加车前子15 g以清热、利尿通淋,缓解皮损肿胀感和小便短赤症状;三诊皮肤肿胀感好转,小便短赤症状缓解,因长期使用大量清热解毒药物,患者出现大便稍溏现象,故三诊原方加麸炒白术6 g补气健脾以缓解大便溏稀现象;四诊患者未见新发斑疹,粟粒样脓头基本全部消退,仅剩原有少量斑疹,大便溏稀症状改善,杨志波教授运用“以皮治皮”原理巩固疗效,原方改冬瓜皮20 g以治疗剩余少量皮损。通过中药内服的方法,患者面部皮损得以缓解,经治疗2个月余,患者面部皮损明显好转。2022年2月电话随访患者,患者诉末次就诊后新开15剂中药,服至10剂后再无新发皮损,瘙痒症状全无,原有色素沉着颜色变暗,后将剩余5剂服尽巩固疗效。患者目前情况良好。
本文报道的病例为女性,病程较长,双侧面颊部与下颌部对称性分布暗红斑,上覆较多毛囊性丘疹,并伴有少量粟粒状脓疱,额头均有散在发生。通过临床表现并结合实验室检查及组织病理学特点,此病例为经典型嗜酸性脓胞性毛囊炎。目前嗜酸性脓胞性毛囊炎治疗以外用糖皮质激素为首选,近些年来有报道称,早期外用他克莫司软膏也可取得较好的效果[16]。严重病例可口服泼尼松,其他有效治疗包括:氨苯砜、雷公藤多苷、吲哚美辛、异维A酸等[17]。该病例以风邪袭表为主要诱因,风邪结于面部,阻碍面部气血运行,邪气蕴结肌肤,发而为肿。治疗采用中医药疗法,在对该病人治疗的过程中,杨教授时常强调密切观察患者病情变化,并要求患者与医生相互配合,养成良好的饮食、生活习惯,做到忌食辛辣、油腻、发物和甜食,早睡早起、心情舒畅。根据患者的具体情况,结合自身多年临床经验,三因制宜,以法统方,随时调整用药,制定治法,稳中求进,方能取得良好效果。
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