牛鑫洋，刘犇
浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科，浙江 杭州 310003
BPH为前列腺移行带内平滑肌和腺上皮细胞的过度增殖，AUA将其定义为一种组织学诊断［1］。BPH的常见症状有尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难以及排尿中断等，是导致男性LUTS最主要的原因。BPH发病率随着男性年龄的增长而增加，全球范围内，50岁以上男性BPH患病率高达50%，80岁以上男性BPH患病率高达80%［2］。BPH的治疗方案主要有药物治疗和手术，当患者出现继发于BPH的顽固性尿潴留、反复尿路感染、反复肉眼血尿、膀胱结石或肾功能不全等情况，药物治疗无效以及患者不愿使用药物治疗时，应该采取手术进行治疗［3］。
BPH的外科治疗起源于19世纪末，先后出现经会阴入路以及经膀胱入路的开放性前列腺摘除术。这些传统手术能够降低患者的I-PSS，提高患者生活质量，且效果能够维持多年［4］。但传统手术损伤较大，易发生术后出血、尿失禁及膀胱颈口狭窄等并发症。随着科技的进步，BPH腔内微创手术兴起并不断成熟。其中被誉为BPH手术史上的“里程碑”的TURP便是代表之一，其在改善患者术后I-PSS、生活质量评分以及最大尿流率等方面效果确切，且相比传统手术创伤小、恢复快，至今仍被各大临床指南推荐作为标准治疗方案［3，5］。尽管TURP目前应用广泛，但也存在一些局限性。如TURP可引起术中出血较多、电切综合征、射精和勃起功能障碍等并发症［6-7］。年轻患者对勃起功能和射精功能保留要求较高；
高龄患者希望采用局部麻醉完成手术；
患者希望术后能有更好的尿控，恢复更快，这些TURP均无法很好地满足。
在以患者为中心的外科治疗理念指导下，新微创手术不断涌现，如PUL、PAE、WVTT、Aquablation治疗、TIND、前列腺支架等。相比BPH的标准术式TURP，这些新微创手术具有创伤小、出血少、恢复快、围手术期和术后并发症发生率低、术后生活质量高等多重优点，尤其是均能更好地保护射精功能和勃起功能，大都能在局部麻醉下行门诊手术，手术以及恢复时间也更短。本文就上述六种近年来兴起的BPH微创手术新方法进行综述，以供临床参考。
PUL指在前列腺周围腺体可被压缩以及前列腺包膜足够坚韧的前提下，医生通过膀胱镜引导将植入物的一端固定在尿道中，另一端固定在前列腺包膜的外表面上，在不切除组织的情况下改变前列腺解剖结构，建立一条前列腺尿道部的连续通道，从而扩大尿道腔并缓解症状［8］。
已有多项研究表明，PUL术后两年内，患者的I-PSS、生活质量评分和最大尿流率均可获得持续改善［9］。其最常见的不良反应为血尿、排尿困难和尿路刺激症状，少数患者出现附睾炎、前列腺炎和尿路感染。值得注意的是，接受PUL患者有15%～20%的再治疗率，但无性功能障碍相关不良事件报道［10］。一项比较了TURP和PUL的随机对照试验结果表明，两组患者在治疗两年后症状均有显著改善；
TURP组在I-PSS和最大尿流率方面改善更明显，而PUL组在恢复和保留射精功能方面表现更为出色；
TURP组和PUL组的再治疗率分别为5.7%和13.6%［11］。
AUA 2021指南建议将PUL作为LUTS/BPH患者的一种治疗选择，特别是前列腺体积为30～80 mL且证实无梗阻性中叶的BPH患者（中等推荐，证据等级C级）；
同时，PUL可作为希望保留勃起和射精功能患者的一种治疗选择（酌情推荐，证据等级C级）［3］。EAU 2022指南提出前列腺体积小于70 mL且无梗阻性中叶的BPH患者可以选择PUL（强推荐），但需要指出的是PUL尚未得到长期临床研究验证［4］。
尽管以上指南并没有将有梗阻性中叶的BPH患者纳入推荐范围，但一项观察性研究［12］表明，有梗阻性中叶的BPH患者在接受PUL治疗后，平均I-PSS较基线改善至少13.5分，生活质量评分改善超过60%（特别是3、6、12个月时），最大尿流率平均改善90%～129%；
术后12个月时，40%左右患者的勃起功能得到改善，可见PUL对于有梗阻性中叶的BPH患者也可能有效。
PAE借助于数字减影血管造影对前列腺供血动脉进行栓塞，可以减少增生腺体的血供，使前列腺腺体萎缩、变小，从而达到缓解患者排尿困难的目的。
2000 年Demeritt等［13］首次报道了使用PAE治疗BPH引发的难治性血尿的病例，治疗后患者出血停止，尿路症状改善，前列腺体积显著减小。Theurich等［14］的一项单中心研究结果显示，患者PAE术后1、12和24个月的临床成功率分别为68%、73%和66%；
术后48个月I-PSS中位数从22分降低到10分；
术后24、48个月储尿期症状缓解分别占35%、30%，排尿期症状缓解分别占39%、38%，表明PAE可以改善BPH相关LUTS。Carnevale等［15］一项长达十年的单中心回顾性研究显示，在中位数为72个月的随访中，患者I-PSS最大改善（16±7）分，生活质量评分最大改善（4±1）分，前列腺体积缩小（39±39）cm3，最大尿流率平均最大改善（6±10）mL/s，所有患者均无尿失禁或勃起功能障碍，但有23%的患者出现症状复发，表明PAE在治疗BPH时虽有一定疗效，但疗效波动较大并且有较高的再治疗率。
PAE虽然可作为前列腺增生的治疗手段之一，但迄今尚未显示出可靠的疗效或足够确切的风险效益比，难以达到“推荐使用”的标准，不建议在临床试验之外使用［3］。然而，近几年PAE在全球范围内得到越来越多的应用，其一大原因是大多数患者认为治疗安全性比最大疗效更重要。因此许多患者尽管知道以PAE为代表的微创手术可能不是最终治疗方法，但还是选择该术式［16］。PAE术中较少清除组织可减少一些并发症，但也降低对膀胱出口梗阻的缓解作用［16-17］。鉴于与其他微创手术比较，PAE治疗经血管而非经尿道，患者的接受程度会更高。另外，PAE在难治性血尿处理中具有潜在作用，有望成为治疗BPH相关难治性血尿的潜在辅助手段［18］。
WVTT使用Rezūm系统为操作平台，利用射频能量来产生水蒸气，并使用水蒸气的热能来消融前列腺组织，所产生的细胞残留物在术后被机体吸收，以达到缓解BPH相关LUTS的目的。在手术过程中，前列腺组织范围外并无明显热效应，因此尿道、膀胱颈和外括约肌并无影响［19］。
一项随机对照试验结果显示，接受WVTT的患者在术后3个月和1年时I-PSS和最大尿流率均显著优于未手术者，且未发生与治疗或设备相关的新发勃起功能障碍［20］。2019年，Mcvary等［21］发表了一项前瞻性、多中心、双盲随机对照试验研究成果，这是目前为止支持WVTT安全和有效的最高水平证据。该研究包括135名接受WVTT的男性和61名接受假膀胱镜检查的男性，术后随访4年。研究证实，术后3个月内WVTT组I-PSS改善了47%，生活质量评分改善了43%，最大尿流率增加50%，并且可以持续到术后4年，手术再治疗率为4.4%，无性功能损伤。Mollengarden等［22］观察到WVTT术后患者的Clavien Dindo Ⅲ/Ⅳ级并发症发生率较高，包括尿潴留、膀胱结石、膀胱颈挛缩以及尿道狭窄。Eredics等［23］在一项回顾性研究中展现了Rezūm系统对不适合手术或手术风险高的老年、多病、长期留置导尿管的男性有着不俗的疗效，不良事件少，而且大部分是轻微且易解决的，患者术后生活质量大大提高。
2015 年，美国食品药品监督管理局批准Rezūm系统用于治疗前列腺体积为30～80 mL的50岁及以上男性的LUTS/BPH。AUA 2021指南提出，对于前列腺体积为30～80 mL的LUTS/BPH患者，Rezūm系统应被视为一种治疗方案（中度推荐，证据等级C级）；
对于希望保留勃起和射精功能的患者是一种治疗选择（酌情推荐，证据等级C级）［3］。然而，EAU 2022指南［4］未将Rezūm系统作为一项推荐治疗方法。
Aquablation治疗即前列腺高能水切割术，是指在AquaBeam机器人系统下，利用无热水射流来精确去除阻塞性前列腺组织，从而缓解症状的治疗方式［24］。其独特之处在于结合了膀胱镜可视化、超声成像和先进的规划软件，为临床医生提供治疗区域的多维视图。这也使得针对患者解剖结构进行个性化治疗规划、改进临床医生决策以及实时监控手术过程成为可能。
WATER试验［25］是一项前瞻性、双盲、多中心的国际临床试验，比较了Aquablation治疗和TURP治疗前列腺体积为30～80 mL的LUTS/BPH患者的安全性和有效性。WATER-Ⅱ试验［26］是一项前瞻性、多中心、单臂国际临床试验，研究了前列腺体积为80～150 mL患者经Aquablation治疗后的状况。Assad等［26］比较了116名WATER试验与101名WATER-Ⅱ试验受试者接受Aquablation治疗后的效果，结果显示两组术后36个月时I-PSS从基线22.9、23.2分分别降低到8.0、6.5分；
最大尿流率从基线9.4、8.7 mL/s分别提高到20.6、18.5 mL/s，且I-PSS和最大尿流率在整个随访期间均有改善。在这36个月内，WATER试验和WATER-Ⅱ试验受试者中分别有98%和94%的BPH患者不需要药物治疗，96%和97%的患者不需要再次手术治疗。WATER试验中受试者国际勃起功能指数在5年内无变化。一项前瞻性、双盲、多中心随机对照试验表明，与TURP比较，Aquablation治疗相关射精功能障碍发生率较低（分别为7%和25%）；
术后6个月时，平均I-PSS Aquablation组较基线下降16.9分，TURP组下降15.1分［27］。5年时，Aquablation组和TURP组I-PSS分别改善了15.1和13.2分，其中对于前列腺体积在50 mL及以上的患者，Aquablation组的I-PSS改善更多，多达3.5分；
最大尿流率分别改善125%和89%；
Aquablation组术后需要药物或再次手术干预的风险比TURP组低51%［27］。以上研究表明，Aquablation治疗BPH患者的再治疗率较低；
学习曲线、手术时间以及住院时间更短，很少发生不可逆的并发症，能够保护射精功能和勃起功能；
对中小体积前列腺（30～80 mL）的疗效不亚于TURP，而对有或无中叶增生的大体积前列腺（80～150 mL），其安全性和有效性可能也不亚于TURP［28］。
出血发生率高是大多数泌尿科医生使用Aquablation治疗最担心的问题。自WATER试验以来，控制止血的技术不断完善。在WATER试验中，40%的患者使用了非切除性电灼术，而在WATER-Ⅱ试验中便不再使用电灼术。Aquablation治疗中控制出血的方法包括前列腺窝填塞、膀胱颈牵引、膀胱冲洗以及止血剂等。随着Aquablation治疗相关新止血方案的发明及实施，可以预计出血并发症的发生率将逐渐下降［28］。
综上，虽然Aquablation治疗的安全性和有效性仍需更多的临床数据来验证，但其可作为前列腺体积为30～80 mL的BPH患者的治疗选择（酌情推荐，证据等级C级）［3］；
中重度LUTS且前列腺体积为30～80 mL的BPH患者可以选择Aquablation治疗作为TURP的替代方案（弱推荐）［4］。
TIND是设计用于覆盖前列腺尿道部全长的装置，临床医生可以在膀胱镜视野下将其放置在前列腺尿道部，压缩增生肥大的前列腺组织，导致组织在限定的区域内发生缺血性坏死，从而重塑膀胱颈和前列腺尿道以缓解排尿困难的症状［29］。这种新微创手术可以在门诊局部麻醉下进行，尤其适用于高龄高危的BPH患者。
目前，TIND已发展有两代。关于第一代TIND的一项研究表明，患者I-PSS和最大尿流率在3周内得到显著改善，持续时间长达3年；
少数患者出现短期并发症，如尿失禁、尿潴留、尿路感染和前列腺脓肿；
在3年随访中，没有患者需要再次手术治疗，也均未发生射精功能障碍［30］。Chughtai等［31］一项关于第二代TIND的多中心随机对照试验中，对照组通过插入和拔出18F硅胶导管来模拟TIND植入和取出过程，结果显示术后3个月，TIND组和对照组分别有78.6%和60.0%的患者I-PSS下降3分；
术后12个月，TIND组I-PSS下降9.25分，最大尿流率增加3.52 mL/s。TIND组和对照组分别有38.1%和17.5%的患者出现短暂轻微的不良反应，随访过程中未发生新发射精或勃起功能障碍。2021年一项国际多中心前瞻性研究表明，3年内第二代TIND术后患者I-PSS持续改善，从22.3分减少到12.1分，生活质量评分从4.0分减少到2.2分，最大尿流率从7.3 mL/s增加到13.4 mL/s，排尿后膀胱残余尿量从78.7 mL减少到42.6 mL；
并发症以轻型为主，Ⅲ级不良事件发生率仅为9.9%，主要为急性尿潴留，未影响性功能；
3年随访期间，TIND治疗失败率仅为4%［32］。
TIND不仅短期疗效确切、创伤小，而且操作简单、手术时间短、手术风险低。TIND能迅速而稳定地改善患者术后排尿状况和生活质量，很适合高龄高危的BPH患者以及希望保留性功能的患者。但由于治疗作用时间短，TIND对中重度以及有梗阻性中叶的BPH患者疗效不理想。第二代TIND于2020年获得美国食品药品监督管理局批准可用于治疗50岁及以上男性BPH患者，其长期临床试验结果需要进一步观察。
早在1980年，Fabian［33］就发表了第一个使用可膨胀金属支架有效治疗BPH的试验成果。到目前为止，已经有多种前列腺支架纳入研究。支架可以是可降解的或永久的。由于缺乏强有力的证据以及较高的移除率，相当一部分支架已被淘汰［34］。
本文着重介绍两种较新的前列腺支架。Memokath支架是一种临时型热膨胀镍钛合金螺旋支架，具有记忆形状效应，可以减少支架移位。近年关于Memokath支架治疗BPH的报道较少，Sethi等［35］的一项研究发现，在接受Memokath支架治疗6个月后，62.5%患者残余尿量得到改善，治疗失败率为37.5%，并发症发生率为37.5%（包括因支架移位或闭塞以及排尿刺激症状导致的支架移除）。Allium支架由镍钛合金骨架以及共聚物覆膜构成，具有一个三角形横截面，共聚物覆膜可以防止组织向内生长，减少支架结垢。近几年，尿道球部Allium支架的研究较多，但关于Allium支架在治疗BPH中的研究很有限。2016年，Yildiz等［36］报道了51例接受Allium支架治疗患者的术后情况，患者术后12个月时平均I-PSS由26.4分降至7.7分，平均最大尿流率由5.5 mL/s增加到16.0 mL/s，其中9例患者出现一过性疼痛。
虽然以上支架在短期内确实有一定疗效，但由于治疗后有较高的并发症发生率和再治疗率，其安全性引起了国内外的普遍担忧，需要大型随机对照试验来观察其长期疗效。
上述新微创手术对保护患者射精功能和勃起功能均发挥一定作用，除Aquablation治疗外均能在局部麻醉下进行门诊手术。与TURP比较，这些术式也有更好的尿控，手术以及恢复时间也较短。当然，这些微创术式也有不足，如手术最佳疗效不如TURP、再次治疗率较高、缺乏长期临床证据等缺点；
部分术式的适用范围较窄，如PUL不适用于有梗阻性中叶的患者，WVTT对中大体积前列腺的患者疗效不确切，TIND治疗中重度以及有梗阻性中叶的患者作用有限等；
Aquablation治疗出血发生率较高，TIND需要两次入院治疗，前列腺支架术式中支架移除率较高等，这些都需要进一步改良。每种术式相比TURP的优势与劣势见表1。因此，面对多种可以选用的手术方式时，临床医生要充分考虑每种术式的优劣，依据患者的一般状况和个人意愿作出个体化的选择，同时也应考虑术者对不同术式的熟练程度。
表1 各种新微创手术相比TURP的优势与劣势Table 1 Advantages and disadvantages of minimally invasive invasive therapies compared to TURP
今后，BPH微创治疗方案应朝以下目标努力：①能够在局部麻醉下进行门诊手术；
②手术效果能兼顾症状缓解和性功能、尿控功能的持久保护；
③术后并发症更少、生活质量更好；
④手术有更好的效价比等。从患者的角度，良好的微创治疗方案具有耐受性好、快速持久地缓解症状、恢复时间短、不良事件少、价格适中等特点；
从医生的角度，良好的微创治疗方案需要具备能够局部麻醉门诊手术、学习曲线短、低风险、适用面广等特点［3］。相信微创治疗方案未来将更加人性化、精准化、智能化，拥有广阔的应用前景。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
Conflict of InterestsThe authors declare that there is no conflict of interests©The author(s) 2023.This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
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