文/刘金芳（新疆生产建设兵团第十三师红星医院）
在社会经济稳定增长发展的同时，公众医疗健康保障需求日渐增高，对医疗领域报以减费降价、获取良好医疗保障的期望。但是，以现实情况来看，我国医疗领域“看病难、看病贵”问题尚未得到改善，社会对此存在一定争议，并对新医改推行持以高度关注。基于该发展形势下，公立医院既迎来全新发展机遇又承担巨大发展压力，需要公立医院勇于承担公益服务职责，维护自身稳健经营发展。随着新医改全面推崇，就我国公立医院发展提出高标准与高要求，如何完全适应当前发展形势、达到民众期望值已然成为社会各界重点关注的议题。基于此，公立医院以内控建设为主体，逐步完善内控制度，切实保障医院业务运行，优化医院服务品质。
公立医院实施内部控制目的具体有：一是逐步提升公立医院整体经营效率。保持内部控制制度建设与医院公立业务经营特征的高度吻合，旨在提升医院整体经营效率，增强公立医院核心竞争力；
二是确定落实公立医院战略发展目标。内部控制需以既定战略目标为核心点逐步展开，旨在促进公立医院发展切实满足社会发展需求，实现经济与社会的双重效益；
三是实现降本增效目标。内部控制制度的建设指向于规范公立医院内部各项行为，协助公立医院落实长效战略的同时，充分考虑公立医院短期利益的现实需求，严格管控内部经营成本，优化医院服务品质，促进资产保值增值，推动医院各类业务活动稳定运行，在实现公立医院短期效益目标的前提下，协助公立医院实现长效战略目标。
（一）内控体系不完善
基于公立医院特有的业务属性与经营特点下，在内部控制建设方面也强调其独特性，故而务必结合公立医院行业业务活动运行的现状，设定明确内控目标，全维度着手内部控制体系建设作业，促使内控机制不断完善优化，得以实施理想化成效。但是，实践过程中，部分公立医院所设内控目标模糊，内部控制体系有待完善，在内控实施阶段暴露诸多问题。比如：公立医院内部控制制度建设逻辑与现实脱节，流于表面化，照搬模仿其他医院的制度内容，制度执行目的在于应付上级各项检查任务。同时，制度建设更新滞后，内控弊端缺陷显露，完善工作未能兼顾实际环境，导致制度执行的问题较多[1]。另外，公立医院关键业务的内控重点不明确，导致内部控制实施尚未做到有章可循。
（二）财务预算不到位
公立医院财务管理工作开展过程中，预算管理模式应用范围不全面，个别项目存在超额收费、重复收费的行为，个别科室材料支出消耗过高，患者的住院费用过度增加，对应的医疗支出费用也居高不下，导致医院整体经营水平大大降低。究其根本，在公立医院财务预算层面暴露诸多问题，主要包含预算体系完善、预算管控力度薄弱、预算管理效果不理想。比如虽然制定了收入项目价格标准，但项目选择全权交由医护人员，事前预算工作落实不到位，缺乏相应的审核程序，面对独特、专业的收费与治疗项目，就诊患者缺乏充分了解，加之医院未向患者详细阐述收费项目、收费金额与预算内容，容易引起争议点。同时，科室的项目消耗量与必要性，或是否列入预算，都尚未清楚，依照实领实销准则进行报账，引发资源过度损耗，业务支出持续增高，对医院提升双重效益造成负面影响[2]。
（三）内控执行环境过于宽松
即使当前公立医院内部控制实施相对规范化，也取得显著效果，但内控执行尚存进步空间。在内部控制执行环节，执行乏力问题无从避免，实践执行过程缺乏严格标准及要求，基础环境呈宽松状，容易引发内控环节漏洞，管理执行力弱化，不利于公立医院提升内部控制绩效。具体表现在内部控制职责划分不明确，支出管理内控不严谨，比如医院水电费用支出比重过大，公共范围资源浪费严重，主管与负责人员统筹规划不到位。再如公共区域日常物料消耗度未有定值，以领代支，未详尽记载使用记录，专项物料领用情况登记不完善，缺少使用说明等。
（四）内控监督机制有待优化
内部控制监督既是内部控制体系的关键环节，又是高效执行内部控制的有效保障。但是，就我国公立医院内部控制实施现状而言，内部控制监督机制不完善，影响监督职能效用发挥，暴露诸多监督体系问题。具体如下：一是医院业务监督模式缺乏全面性，医院业务收费评价工作缺乏综合性；
二是财务支出审查程序不规范、不严谨，未能依据各科室及业务内容组织开展核算工作，导致无法保证评估支出活动的合理性。同时，公立医院内部物品采购与资产使用环节的监督工作有效性待提升，监督模式流于形式化，尚未深入至内部核心流程，无形中增加医院经营风险系数[3]。
（一）重视内部控制环境建设
1.提升全员综合素养
首先以管理者角度来看，自身素养提升主要包含以下三点：一是针对医院在职管理人员组织教育培训活动，建议采取在职人员培训形式，对管理者组织培训活动，指引管理者加强内部控制理念的同时，鼓动管理者树立自主学习意识。二是增强管理者责任感，同步落实医院内部主任责任机制与相应科室医疗管理制度，以此维持内部权限职责的均衡性；
三是开展骨干考核工作。根据内部管理职位制定针对性考核计划，设定清晰考核目标，丰富考核内容，即在绩效考核基础上，将职工思想逻辑、管理能力及工作态度要素全部纳入考核范围。
其次以基础职工角度来看，自身素养提升主要包含以下几点：一是针对公立医院一人就职周期过长现象，建议医院实行定期轮岗机制，逐步提升员工资深素养，结合实际工作需求，改良医院工作氛围；
二是强调内部人力资源利用效率，借鉴优秀资源管理经验，设置符合内部实际情况的人力资源管理，优化人力资源配置；
三是健全用人制度，充分明确职工职责，实行专人专职机制，统筹按照具体岗位，保证人才选拔形式的公平性与透明性，依据人才特征安排妥当职位，合理降低医院用人成本[4]。
2.优化合理分配权限
相较于其他单位机构，公立医院作为政府主要投资、党委会最高决策架构的单位，规定内部重大事项必须经由最高决策机构共同决策。依据医院内部各项权限就管理者工作义务、工作权力及职责进行明确划分，通常由上级部门安排书记与院长职位，书记负责主持院内党委工作，院长负责主持院内日常经营。另外，下设纪委与审计部门，针对院内骨干团队进行实时监管，有效规避院内舞弊徇私行为。通过明确配置院内大量权限，调动纪检监察作用，进一步优化权力分配，协助医院分解职权，推动医院得以良好发展。
（二）健全风险评估机制
首先，构建所涉内控技术的完善风险控制体系。公立医院应当在事中阶段依据事项情况做出妥善调整，在事后阶段整合复盘所存漏洞，真正掌握错误产生的根本原因。安排风险管控小组工作人员依据本部责任进行反馈，及时修订完善风险防范机制，以防出现重复错误。同时，公立医院采取购买保险、租赁及出售等手段进行风险分摊，将可能存在的风险类别进行转嫁，保证风险发生均能得到妥善处理。以此防止医院因严重医疗事故与舞弊行为影响阻碍资金流运转，促使内部风险防范机制有序执行[5]。
其次，编制风险评估报告。通过梳理分析公立医院内外风险，整理经营阶段存在的重大风险展开评估，主要依据内外风险发生频次与影响度开展风险评估工作，将风险发生频次与风险发生影响度分别划分为高、中、低三个等级，并且针对事故发生影响度排名逐一完善院内应急预案与筹备作业。同时经过风险量化评估确定风险指标，依据风险发生频次界定标准与应急预案，全方位考虑可能产生的损失，编制风险评估报告。
（三）加强内部控制活动
1.完善预算管理流程
首先，预算编制前确认审批机制建设情况，明确相关职位权责，遵循不相容职位相互分离原则；
预算编制过程中规范运行流程，细化业务内容，精准处置每笔数据，针对专业预算编制活动组建调研小组；
在预算完成后将其上报至财务部门，由政府部门骨干开展审核盘查，随后下发预算分解任务。
其次，预算执行过程遵循批复标准进行，完成程序审核，严加监管内部关键环节。规定执行环节依据各部门经费范围进行，不可超预算，以此督促各部门节约支出，避免舞弊腐败；
执行审批安排专人负责，加强现金业务管控；
预算执行后定期反馈信息，确保数据的真实性与完善性，判断预算管理有效性，适当奖惩职工，就预算活动作出合理评估，积累后续工作经验，出具报告书。
最后，结合公立医院实际情况成立预算管理委员会，设定预算目标，逐步分解院内预算指标，安排各机构拟定预算草案以便后续调整预算。由预算管理委员会组织预算平衡会议审查预算数值，编制年度预算报送领导审计。
2.优化资产管理
第一，采购流程再造步骤为：预算编制流程，安排专人组建预算编制小组，采购优质且价格适宜的固定资产，达成财务与采购合作。规定采购活动交由分院领导，经过审批后方可执行。采购申请遵照相关法律法规，保证数量精准性、价格公正性，突出成本优势；
采购专家库流程，在医院采购小组建设基础上，针对院内重大事项，若内部人员管控能力无法满足工作要求，需引进专业人员评估，保证价格适宜度与物料品质；
供应商选择流程，对院内高标准器械严加审核，杜绝与高瑕疵供应商合作，保证采购品质。财务人员根据采购凭证导入信息，逐层把控，保证审核流程严谨性[6]。
第二，管理流程再造步骤为：设备维护流程，针对故障器械成立支持热线，以便第一时间联系技术人员进行维修，院内组建器械检修小组，定期检修重要器械设备。同时财务人员完成账务处理，由专业人员追求故障原因，交由保险公司赔付，并保证各科室必须至少一台器械可正常运转。设施盘点流程，财务人员期末进行资产盘点，对比盘点结果与会计账务，详细记载盘盈盘亏表，编制清查报告；
设施盘点流程，期末阶段安排财务人员清查盘点院内资产，对比资产盘点结果与账务，详细记载盘盈盘亏情况，制造清查报告。同时，每年度内控小组人员记载资产管控情况，探索合理控制方法，促使院内固定资产得以妥善处理。定期核查院内大型医疗设施，判断该资产是否为闲置资产，将闲置的贬值资产进行变现。其中使用频率偏低设施可选择共享化，将到达使用年限的资产进行统一处理，并总结贵重资产使用情况，避免投资不当造成的浪费或闲置；
物资管理体系流程，做好存货管理，防止货物积压造成的风险与损失。特别是针对储存要求高、容易变质的药材，需要财务人员定期盘点，并要求医院为资产管理提供资金支持。医院后勤部门做好物资分配与采购作业，定期完善核对账务，避免积压过多造成严重损失。
3.优化支出管理制度
公立医院支出以公用、药品、人员、折旧摊销为主要支出类型，在支出报销过程需选择适宜的预算项目，保证该支出纳入年初预算中。同时划分支出种类，具体化为固定支出、变动支出与可控支出实行相对应管理活动。针对支出属性制定针对性管控方式，如针对固定支出与变动支出，超预算可选择直接审批；
针对可控支出，超预算可选择办理预算调整手续。
基于预算管理进行支出管控。提交支出申请环节，由经办人牵头在审批系统选择适宜预算项目，并保证项目额度充足性，逐层签字审核后妥善完成付款手续，会计编制会计凭证，方能支付款项。差异化流程中，由会计人员严格审视原始资料的完整性与合规性，以此实现“账实相符”目标。同时，统筹规划院内职位，在会计准则基础上明确岗位分离标准，界定各岗位人员职责。进一步完善审核制度，在复核财务内部职位的同时，安排稽查职位负责账务终审。
（四）改进内部监督和问责机制
1.加强内部监督
为促使医院赋予监督高度重视，可采取以下策略：院内设立审计委员会，负责实时监督、定期评估院长工作，双方相辅相成，共同推进院内监督系统的运行发展，为医院各项活动监督工作提供基础保障；
加强审计部门人员培训，逐步提升审计机构工作人员能力，引进审计人员组建专业化审计队伍；
于院内各部门设置监督系统，将监督作业贯穿于工作全过程，各自负责监督项目，定期做好检查工作，为公立医院资产安全与发展进步做出巨大贡献。
2.优化问责机制
一般情况下，整套完善且成熟的问责机制务必包含透明的问责信息、一致的问责规范、确认的问责主体、客观的问责原因、规范的问责流程，上述内容需在公立医院问责体系建设环节合规进行。同时围绕管控职权滥用、促使职能机构公正、设定透明目标及提升职能组织效率三项核心内容推行问责制度，从而改善院内舞弊行为，使院内工作质量得以全面提升。
综上所述，内部控制建设作为一项长久性、系统性工程，通过不断建设完善自身内部控制制度，增强内部控制实施效率，这对于推动国内公立医院发展具有现实意义。需要公立医院深入分析掌握内部管理现况，与时俱进，结合现行内部控制制度内容加以完善优化，保证内部控制正常实施，为实现公立医院长久健康发展目标提供基础保障，逐步提升公立医院整体经营效率，切实实现公立医院转型升级目标。
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