摘要：目的通过对中重度慢性阻塞性肺疾病患者在实施自我管理方案的基础上吸入噻托溴铵（思力华），观察急性发作次数、住院次数及总治疗费的情况。方法将我院2009~2014年门诊慢性阻塞性肺疾病缓解期患者，共60例，其中男50例、女10例，确诊为中重度慢性阻塞性肺疾病患者随机分为两组，治疗组吸入噻托溴铵（思力华）结合实施自我管理方案，对照组口服氨茶碱3次/d，0.10 g/次，两组疗程均为12个月，分析比较治疗期间患者急性发作次数、需住院次数、总治疗费用。结果两组患者治疗期间急性发作次数、住院次数比较，与对照组相比较，治疗组急性发作次数较少，差值有统计意义（P<0.01）。与对照组相比较，治疗组总住院次数较少，差值有统计意义（P<0.01）。两组患者治疗期总治疗费比较，与对照组相比较，治疗组的总治疗费无显著性差异。结论中重度慢性阻塞性肺疾病患者在实施自我管理方案的基础上吸入噻托溴铵（思力华）可有效减少急性发作次数、需住院次数，而总治疗费用并未增加，值得临床进一步推广。
关键词：噻托溴铵（思力华），氨茶碱，自我管理，中重度慢性阻塞性肺疾病。
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases, COPD）属于慢性呼吸系统疾病，病程迁延难愈，肺功能进行性下降，且易受外界气候、环境影响，目前随着城镇化、工业化的发展，城镇居民生存环境不断受到挑战，严重影响了COPD患者的生活质量，并增加了家庭、社会的经济负担。近年来，随着自我管理理念的提出，一些数据表明慢病自我管理理念在糖尿病、高血压等慢性疾病中的益处日渐得到彰显，表明表明以患者主导的自我管理项目可以提高患者自我效能，医疗依从性，健康状况及降低住院率，急诊就诊次数[1]，鉴于此，我们我们对中重度慢性阻塞性肺疾病患者在实施自我管理方案的基础上吸入噻托溴铵（思力华）有效减少急性发作次数、需住院次数、总的医疗费用，取得满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 入选病例系2009~2014年我院门诊慢性阻塞性肺疾病缓解期患者，共60例，其中男50例、女10例，年龄60~83岁，平均（74.13±4.10）岁。全部病例符合中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组所制定的《慢性阻塞性肺疾病诊断指南》诊断标准，肺功能FEV1范围为30%~80%，入选病例随机分为两组，治疗组30例，其中男27例、女3例，年龄60~84岁，平均（74.21±4.39）岁；对照组30例，其中男28例、女2例年龄66~83岁，平均（74.05±3.90）岁。两组患者的性别、年龄、病史、病情构成比无统计学差异（P>0.01），入选者均无人中途退出。
1.2方法 治疗组吸入噻托溴铵（思力华），1次/d，1吸/次；每个患者发一本《自我管理小册子》，小册子内容包括自我管理的目标、内容、方法、步骤、效果评价等，并且有图文式临床路径以便对患者进行系统、动态、连续、规范化的教育结合自我管理实施方案。首先由专科护士根据小册子的内容对患者进行系统的指导和教育，然后每15 d复诊时医生根据患者在实施自我管理方案过程中存在的问题再进一步解释和更正，引导患者逐渐规范自我管理方案的实施。对照组对照组口服氨茶碱3次/d，0.10 g/次，复诊1次/15 d； 两组疗程均为12个月。治疗期间如果出现急性加重，一般予门诊常规抗感染、化痰处理。但达到GOLD中拟定AECOPD的住院指征，包括静息时突然呼吸困难、COPD基础病严重、出现新的体征（紫绀、外周性水肿）、加重时初始药物治疗无效、出现明显合并症、急性加重频繁、新发生心律失常、诊断不明、高龄患者、缺乏必要家庭照顾，则住院治疗。同时继续上述治疗。比较分析所有患者治疗期间急性发作次数、需住院次数，总治疗费用。
1.3统计学处理 本文计数资料以例数和次数表示，采用χ2检验；计量资料以均值±标准差（x±s）表示，采用成组t检验。
2结果
两组患者治疗期间急性发作次数、住院次数比较，见表1。从表中可知，治疗期间住院次数明显少于对照组，两组比较均具有非常显著性差异（P<0.01），治疗期间治疗组患者急性发作总次数明显少于对照组，两组比较均具有非常显著性差异（P<0.01）。两组患者治疗期间缓解期门诊治疗费、急性发作期门诊治疗费用、住院治疗费用、总治疗费比较，见表2，从表中可知，对照组缓解期的门诊治疗费用明显少于治疗组， 两组比较具有非常显著性差异（P<0.01），治疗组的急性发作门诊治疗费用明显少于对照组， 两组比较具有非常显著性差异（P<0.01）。治疗组的住院治疗费用明显少于对照组， 两组比较具有非常显著性差异（P<0.01）。治疗组的总治疗费和对照组比较无显著性差异。
3讨论
慢性阻塞性肺疾病是一种常见慢性呼吸系统疾病，患病基数大，致残率高。COPD患者在急性发作期过后，临床症状虽有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，而逐渐产生各种心肺并发症，严重影响患者的劳动能力和生活质量，给患者家庭和社会带来沉重经济负担。
有研究表明对于COPD的早期发现和早期干预重于治疗，尤其是中重度COPD患者在呼吸驱动、气道顺应性、气道阻力、呼吸肌肉力学方面存在明显改变，迫切需要更加有效措施进行针对性干预。国外学者[2]也倡导加强对患者的教育和管理，使患者充分认识疾病才能更好地配合治疗，提高依从性，最终实现提高患者生活质量和减少医疗资源使用的目的。国有研究表明慢性疾病的慢病管理项目的实施，可有效降低一些慢性疾病如糖尿病、高血压等的急性发作次数，减少住院次数，可成功控制总治疗费用。
噻托溴铵（思力华）是一种新型长效抗胆碱药，该药从M1和M3受体解离的速度比从M2受体解离速度分别慢3.5和8倍，特别是M3受体解离的时间达到34.7 h，因此本品能减少因M2胆碱能受体阻断而导致的支气管收缩，唾液分泌和瞳孔散大等不良反应，从而大大提高支气管扩张的产能并延长作用时间，有效地改善患者夜间症状，并可改善患者的运动耐力，提高患者的生活质量。COPD全球防治倡议[GOLD]和美国胸科学会/欧洲呼吸学会（AST/ERS）均推荐噻托溴铵等长效支气管扩张剂为2期以上稳定期COPD患者的主要药物[3]。唯一的缺点就是价格相对其他药物偏贵，但结合患者整个慢性疾病的治疗过程而言，思力华仍有其优势。
本研究通过对中重度COPD患者实施自我管理方案，教育患者及家属自我管理的内容，使中重度COPD患者知晓COPD的疾病原理及取采各项防治措施的目的，充分理解和掌握COPD的治疗、护理、康复知识，学会自我控制病情的技巧，在日常生活中开展自我管理。别外，患者通过自我管理方案的实施，增加对吸入噻托溴铵（思力华）的了解，并能熟练正确使用，充分发挥其治疗效果。这样既能调动患者的主观能动性，使他们由被动接受治疗，变为主动配合治疗，又能使患者掌握COPD急性发作的预防方法减少COPD急性发作的发生，即使一旦出现急性发作时也会作出及时有效的处理，从而避免病情的恶化，明显缩短治疗时间，减少疾病的急性发作次数和住院次数，及因急性发作和住院治疗所需要的费用 。因此只要我们多化一些时间在落实和开展好慢性阻塞性肺疾病自我管理的实施工作，并在这一基础上长期吸入噻托溴铵（思力华），在减少疾病的急性发作次数和住院次数方面效果显著，明显改善生活质量，而总治疗费用并未增加，值得临床推广。
参考文献：
[1]傅东波,傅华,Patrick MG,等.上海慢性病自我管理项目实施效果的评价[J].中国公共卫生,2003,19(2):223-225.
[2]Celli BR Macnee W.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:a summary of the ATS/ERSposition paper[J].N Engl J MED,2008,359(15):1543-1554.
[3]Celli BR Macnee W.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:a summary of the ATS/ERSposition paper[J].N Engl J MED,2008,359(15):1543-1554.
编辑/肖慧