【中图分类号】R969. 3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0720-02
【摘要】目的 了解本地区尿路感染病原菌分布以及大肠埃希菌耐药情况，以指导临床合理用药。方法 对2009年1月-2011年12月尿路感染患者中段尿病原菌的分布及主要病原菌大肠埃希菌的耐药性进行回顾性分析，应用VITEK 2全自动微生物鉴定系统进行菌种鉴定和药敏试验。结果 从病原菌分布情况来看，革兰阴性杆菌是尿路感染的主要分离菌，前3位分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌，革兰阳性病原菌以粪肠球菌、屎肠球菌为主。药敏结果显示，大肠埃希菌对常用抗菌药物均产生了不同程度的耐药性，对大多数β-内酰胺类、喹诺酮类及复方新诺明等常用抗生素耐药率较高，仅对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南较敏感。2009-2011年大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶（ ESBLs）检出率分别为58.1%、48.2%、59.1%。结论 尿路感染病原菌以大肠埃希菌为主，多重耐药严重，临床应根据病原菌监测和药敏试验结果，合理选用抗菌药物，减少耐药菌株的产生。
【关键词】尿路感染；病原菌；大肠埃希菌；耐药性
尿路感染是临床常见的感染性疾病，其中大肠埃希菌常引起泌尿系统原发性和继发性感染[1]。为了解台州地区尿路感染患者中大肠埃希菌的分离率和耐药状况，为临床控制感染和合理使用抗生素提供依据。现对我院从2009年1月-2011年12月尿液中分离的大肠埃希菌进行耐药监测以及检测超广谱β-内酰胺酶（ ESBLs），并对结果进行回顾性分析，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 菌株来源
2009年1月-2011年12月台州医院临床住院和门诊尿路感染患者送检的清洁中段尿标本分离病原菌，去除同一患者所获的重复菌株。尿路感染病原菌判断标准：革兰阴性杆菌菌落数≥105 CFU /ml，革兰阳性球菌菌落数≥104 CFU /ml，并结合临床特点做出诊断。
1.2 细菌鉴定与药敏试验
应用VITEK 2 COMPACT全自动微生物鉴定系统 （法国生物梅里埃公司） 及配套细菌鉴定卡进行菌种鉴定。细菌药敏由法国生物梅里埃公司生产配套的API药敏卡进行抗菌药物最低抑菌浓度测定。药敏结果判断标准和结果解释，参照CLSI M100-S20制定的规则及标准[2]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853，均购自卫生部临床检验中心。
1.3 ESBLs的检测
超广谱β-内酰胺酶 （ESBLs） 采用双纸片表型确证法，即用头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸、头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸纸片检测，两组中任何一种药物加克拉维酸的抑菌圈直径与不加克拉维酸的抑菌圈直径相比，差值≥5 mm 时，即为超广谱β-内酰胺酶阳性的菌株。所用药敏纸片均购自英国Oxoid公司。操作按照CLSI 2010年版进行。
1. 4 数据分析
采用世界卫生组织提供的细菌耐药性监测软件WHONET 5.4分析处理。
2 结果
2.1 病原菌分布
2009-2011年尿路感染主要病原菌见表1，以革兰阴性杆菌为主，前3位依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌，革兰阳性病原菌以粪肠球菌、屎肠球菌为主。
3 讨论
尿路感染是仅次于呼吸系统感染的第二大感染性疾病，尿路感染的病原菌主要是以革兰阴性菌为主，尤其以大肠埃希菌最为常见[3]。从本研究病原菌分布情况来看，革兰阴性杆菌是尿路感染的主要分离菌，以大肠埃希菌分离率最高，这与国内有关报道大致相同[4]，其余依次为肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌。革兰阳性病原菌以粪肠球菌、屎肠球菌为主。本研究结果表明，尿路感染大肠埃希菌在各年份中检出率稳定在较高的水平，约45%左右，其中2009年44.9% （289/644），2010年51.9% （334/704），2011年47.5% （ 342/748）。大肠埃希菌常引起泌尿系统原发和继发性感染，可能与体内IgA分泌缺陷，或者大肠埃希菌表面的伞状物和菌毛可与尿路上皮细胞牢固结合，使输尿管蠕动减弱并扩张，故细菌的黏附性是导致其逆行至泌尿系生长繁殖，引起感染的重要原因。
药敏试验结果显示，近3年来，大肠埃希菌对头孢类药物的耐药率有所上升。大肠埃希菌对氨苄西林、复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率均高于60 %。但喹诺酮类和磺胺类药物在肾脏中的药物浓度高，过去一直是治疗泌尿系感染的首选药物，因其在临床及社区应用广泛，导致其耐药菌株增加，现已不宜作为尿路感染的一线用药。而对含酶抑制剂哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南耐药率较低。阿米卡星虽然敏感性相对较高，但由于其具有肾毒性、耳毒性，应慎重选用。应首选哌拉西林/他唑巴坦等含酶抑制剂，仍可作为临床上一线经验用药，但逐渐广泛的应用，也要防止耐药率增高。
本资料显示，2009-2011年大肠埃希菌产ESBLs检出率分别为58.1%、48.2%、59.1%，其高分离率可能是由于第三代头孢菌素广泛应用的压力下产生的。而产ESBLs在各地区间的分布呈现明显的差异性，在西安地区泌尿系感染患者尿培养的大肠埃希菌株中ESBLs的检出率为26.1%。ESBLs能裂解大多数青霉素、头孢菌素和氨曲南的β-内酰胺酶，是导致大肠埃希菌对β-内酰胺类抗生素耐药性的最重要机制，使包括第三代头孢菌素在内的许多β-内酰胺类抗生素失活，其由质粒介导，可通过接合、转化和转导等形式使耐药基因在细菌中扩散[5]，成为目前临床治疗感染性疾病的重大难题。因此，临床上应严格掌握和限制使用第三代头孢菌素，以减轻抗生素选择性压力。当分离出ESBLs 菌株时，应避免使用青霉素类、头孢菌素类和氨曲南，可选用头霉素类或新型含酶抑制剂的复方制剂，严重感染时可选用碳青霉烯类抗生素。
综上所述，尿路感染大肠埃希菌检出率高且耐药严重，并有逐年增高的趋势。临床医师应重视尿培养，根据药敏试验，规范使用抗生素，以防止或减缓尿路感染病原菌变迁、减少耐药菌株产生。总之，定期检测和分析尿培养病原菌分布及耐药性变迁，对指导临床合理用药、减少耐药菌的耐药性和及时有效地控制尿路感染具有极为重要的意义。
参考文献
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