【摘要】 目的 探讨伽玛刀治疗癫痫的可行性及有效性。方法 42例患者主要依据PET显像，结合癫痫发作特点、EEG、MRI等检查综合定位致痫灶，应用MASEPSRRS型旋转式伽玛刀治疗，单纯性致痫灶照射边缘剂量为9～14 Gy，等中心曲线40％～60％。需加照射杏仁核和海马时，边缘剂量25~30 Gy；照射胼胝体时中心剂量75~100 Gy，均为50等剂量曲线。随访15~70个月，观察发作频率、脑电图变化情况，评价治疗效果。结果 随访15～70个月，有效率82％。结论 PET辅助定位下，低剂量伽玛刀治疗顽固性癫痫具有较高的有效率，无严重并发症，是一种有效的癫痫微侵袭外科治疗方法；采用9～14 Gy的周边剂量照射PET提示的致痫灶可取得良好效果。
【关键词】 癫痫；伽玛刀；正电子发射计算机断层扫描
作者单位：462000河南省漯河市中心医院
The treatment of stubborn epilepsy with Ganuna knife
LI Minjie.The central Hospital of Luohe city,Luohe 462000,China
【Abstract】 Objective
To explore the feasibility and validity of epilepsy treatment with Gammaknife。Methods PET examination based on FFluorodeoxyglucose(FFDG)was carried out in 42 patients in order to localize epileptogenic foci，and the treatment target was comfirmed by the combination of CT，MRI，AEEG，Clinical manifestation，according to the results of examination.The treatment outcomes of 42 patients with intractable epilepsy treated by MasepSRRS GammaKnife were retrospectively analyzed.Peripheral radiation dose of 9～14 Gy to isodose line of 40％～ 60％was managed when target was pointed to the epileptogenic focus，and 25~30 Gy to 50％was managed to the homolateral amygdala and hippocampus if necessary，and 38~50 Gy to 50％was managed to the callosum if necessary.The followup time were 15～ 70 months.The seizure frequency of epilepsy and was recorded to evaluate the therapeutic effect.Results The folbwup time was 15~70 months，availability was 82％.Conclusion Stereotaetic Gammaknife treatment with low radiation dose under the guidance of PET provides a safe.Effective andminimally invasive surgical approach for patients with intractable epilepsy，and peripheral radiation doses of 9 to 14 Gy for the epileptic loci localized by PET is sufficient to ensure good elinieal outcome.
【Key words】
Epilepsy； Gammaknife； PET
立体定向辅助下放射治疗颞叶癫痫被视为微侵袭功能神经外科的经典方法，并有逐步取代开颅手术的趋势［1.2］。对癫痫灶进行低剂量放射外科治疗，可达到治疗癫痫的目的，避免了局部神经元的受损。2008年1月至2010年12月我们应用正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography，PET)定位致痫灶，对42例顽固性癫痫患者进行低剂量的 刀治疗，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组42例，其中原发性癫痫19例，继发性癫痫23例。男28例，女14例，年龄分布范围为4～58岁，其中，4～10岁1例，11～20岁18例，21～30岁17例，31～40岁4例，41～50岁1例，51～60岁1例，平均28.4岁。部位：颞叶22例，额叶9例，枕叶、顶枕各4例，额颞、额顶各2例，顶叶、颞顶各1例，其中癫痫灶位于双侧的1例，位于同侧两个部位的1例。发作类型：复杂部分性发作14例，全身性发作28例。所有患者均经系统、正规用药3年以上症状不见好转，病程3~30年，平均12年。
1.2 癫痫灶定位
所有患者均经3次以上脑电图(EEG)检查，并结合临床，以出现棘波或尖波或棘慢波为诊断标准。在此基础上。通过SPECT/PET对原发性癫痫患者在发作期及发作间期出现的不同显像基本上可确定癫痫灶，并与EEG符合者定为癫痫灶。继发性癫痫患者在MRI、CT影像上有外伤后软化灶、钙化灶、皮质异位、脑室贯通等表现，如果与EEG、SPECT相符者确定为癫痫灶。另外，对于原发性癫痫，可通过SPECT或PET的三维重建图象显示的癫痫灶所在的解剖位置，与MRI显示的三维图象位置进行对比，从而确定癫痫灶在MRI上的位置，以作手术目标。
1.3 方法 42例患者主要依据PET显像，结合癫痫发作特点、EEG、MRI等检查综合定位致痫灶，应用MASEPSRRS型旋转式伽玛刀治疗，单纯性致痫灶照射边缘剂量为9～14 Gy，等中心曲线40％～60 ％。需加照射杏仁核和海马时，边缘剂量25~30 Gy；照射胼胝体时中心剂量75~100 Gy，均为50等剂量曲线。随访15~70个月，观察发作频率、脑电图变化情况，评价治疗效果。
2 结果
42例患者中，37例为发作间期的PET图像，表现皮层局限性低代谢灶，其中单发灶34例，多发灶3例；5例为发作期的PET图像，表现皮层单发的局限性高代谢灶；异常代谢灶常见于颞叶，其次为额叶。发作频率术前(5.4±2.5)次/月，术后12个月降至(1.4±0.7)次/月，随访结束时降至0.9次/月左右，与治疗前相比差异具有统计学意义(P<0.01)。对随访患者进行Wieser疗效评定，I～ Ⅱ级为31.4 ％～38.9％，Ⅲ～ Ⅳ级为43.6％～51.4％，V～ Ⅵ级为15.3％ ～23.1％，其中I～Ⅳ级(有效率)为76.9％ ～84.6％。主要并发症为放射性脑水肿，发生率为18.7%，经对症治疗后均能缓解. 有效率82％。
3 讨论
癫痢是功能性神经外科的常见疾患之一，近几年来由于诊疗技术的不断发展，如磁共振、脑磁图、皮层深部电极脑电图、视频脑电图及正电子发射断层扫描的应用，使癫痫灶定位和脑功能定位更加明确，而显微神经外科的发展及导航技术的应用，使某些难治性癫痢的手术治疗成为可能。
近十年来，随着诊断手段的发展及计算机的应用，使现代外科放射学尤其是立体定向放射神经外科学逐渐成为一门日趋成熟、无痛、不出血的手术学科。伽玛刀的立体定向放射在癫痫的治疗中也取得了一定的效果。
Lindguist等［3］报告应用伽玛治疗的247例动静脉畸形(AVM)患者中59伴发癫痫，治疗后52倒发作停止。Gerszten等［4］治疗72冽AVM患者中15例伴发癫痫，治疗后13例发作停止。Schrottner等［5］报告1992～1997年伽玛刀治疗的伴有颞叶内侧肿瘤的19例癫痫患者给予边缘剂量12～30 Gy(平均17.3 Gy)，其中11例(58％)出现MRI可见的放时反应，
伽玛刀放射治疗难治性颞叶癫痢 Regis等［6］应用立体定向放射技术治疗的第1例难治性颞叶癫痢患者，以伽玛刀的海马杏仁核放射治疗(剂量为25 Gy)代替显微外科手术治疗。这例患者在治疗的当天发作癫痢即被控制，且无临床并发症发生。为确定治疗的技术参数，对其他3例难治性颞叶癫痫患者进行同样的放射治疗，仅逐渐减低对目标的放射剂量，结果提示疗效与放射剂量减低有关。对这4例患者放射治疗后随访2年，并进行广泛的临床研究。放射治疗目标的解剖部位包括杏仁核、海马前体部和头部及海马旁回前部。
本研究将WieserI级和Ⅱ级作为治愈标准，Ⅲ级和Ⅳ级为治疗有效，V级和Ⅵ级为治疗无效。本组治愈率31.4％～38.9 ％，有效率43.6 ％～51.4％，总有效率为76.9 ％～84.6％。本研究同时表明，伽玛刀术后随着癫痫的控制，患者的EEG情况也明显好转，考虑到PET检查昂贵不易普及，故我们应用常规EEG随访评估癫痫治疗的效果。本组治疗后的并发症主要是放射性脑水肿，24例在3～12个月复查MRI，4例发生不同程度的脑水肿，其发生率为16.7 ％。放射性脑水肿的发生与剂量有明确的关系［7］。本组病例功能核团如杏仁核、海马的 刀照射剂量低于其他作者［8］，故术后脑水肿的发生率低。但由于胼胝体、扣带回和内囊前肢照射剂量较高(中心剂量达到100 Gy)，因此，术后出现水肿的病例主要为上述部位伽玛刀照射者。针对放射性脑水肿，本组应用脱水药物进行对症处理，均在1年半内痊愈。
参 考 文 献
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