【摘要】 目的 了解我院住院患者清洁手术切口围术期抗菌药物临床使用情况。方法 采用回顾性调查的方法，随机抽查对我院333例住院患者清洁手术切口围术期抗菌药物应用进行统计分析。结果 我院333例住院患者的清洁手术切口均给予抗菌药物预防性应用。其中使用一联抗菌药物者326例(占97.90%)，使用二联抗菌药物者7例(占2.10%)，均静脉给药，抗菌药物平均使用天数为5.86 d；术前用药9例(占2.70%)；术前30 min用药189例(占56.76%); 术后用药135例(占40.54%)；选择第三代头孢菌素做为预防用药的患者占50.59%(头孢米诺钠占25.59%＋头孢地秦占25.00%)。结论 我院在清洁手术应用抗菌药物存在严重的不合理现象，应加大抗菌药物使用管理力度，加强对医务人员合理应用抗菌药物知识的培训，进一步提高合理使用抗菌药物知识水平。
【关键词】
清洁手术；围术期；抗菌药物；预防性应用
围术期用药的特点是以抗菌药物使用为主，药物选择和使用的安全性、合理性会直接影响患者术后切口的愈合、病情转归及药费支出。抗菌药物在预防外科手术部位感染中起到了重要作用，但目前不合理使用抗菌药物的现象十分普遍［1］。为观察我院外科围术期预防性应用抗菌药物的情况，随机抽取我院2010年1月至2010年12月333例普外科清洁手术患者预防性应用抗菌药物进行调查分析。了解我院围术期抗菌药物使用中存在的主要问题，为我院采取相关的管理措施进行干预与进一步合理使用抗菌药物提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽查我院2010年1月至2010年12月的围术期术前体温、血象正常、无感染的清洁手术患者333例。其中女159例，男174例，年龄2～81岁。
1.2 调查内容 科别、姓名、性别、年龄、病历号与入院、出院时间、病史及既往病史、诊断、手术名称、切口类别、手术日期及持续时间、抗菌药物的名称、用法用量、用药起止时间、疾病转归等情况。
1.3 调查方法 采用回顾性调查，逐项填写我院住院患者抗菌药物合理使用调查表。外科围术期预防应用抗菌药物合理性评价见表1。
表1
外科围术期预防性使用抗菌药物评价
评价内容合理基本合理不合理
适应证有有无
初次给药术前1 h内术前、术中或当天术前＞1 d或术后
术中追加手术时间≥3 h即追加手术时间≥4 h追加手术时间≥4 h未追加
术后用药Ⅰ类切口不用24 h内停药时间＞24 h
术后用药Ⅱ类切口24 h内给药72 h内停药时间＞72 h
术后用药Ⅲ类切口时间≤5 d时间≤7 d时间＞7 d
联合用药有联合指征有联合指征无指征
选药有协同作用无禁忌证使用不正确
2 结果
2.1 一般情况 本次调查普外科清洁手术患者333例，其中住院天数最长为29 d，最短为2 d，平均住院天数7.8 d。其主要手术情况及构成比，见表2。
表2
主要围手术情况及构成比
围手术情况例次数(例)构成比(%)
疝气修补手术15045.05
大隐静脉曲张结扎手术7221.62
甲状腺部分切除手术5315.92
乳腺肿瘤切除手术3711.11
睾丸部分切除手术175.11
腹后壁肿瘤切除手术30.90
脾切除术10.30
合计333100.00
2.2 抗菌药物使用情况 本次调查333例普外科清洁手术的患者中333例使用了抗菌药物，使用率为100.00%，使用的抗菌药物种类包括头孢类、青霉素类、大环内酯类、硝基咪唑
作者单位：351111福建省莆田市涵江医院
类、氟喹诺酮类，使用频率最高的是头孢类。使用例次数及构成比见表3。
表3
使用抗菌药物频数及使用构成比
抗菌药物种类例次数(例)构成比(%)
1头孢硫眯12937.94
2头孢米诺钠8725.59
3头孢地秦8525.00
4哌拉西林舒巴坦133.83
5阿奇霉素102.94
6头孢甲肟51.47
7头孢孟多41.18
8替硝唑30.88
9左氧氟沙星30.88
10阿米卡星10.29
合计340100.00
2.3 抗菌药物使用时间及构成比见表4。
2.4 围术期抗菌药物使用合理性评价 333例普外科清洁手术切口，手术持续时间为20～115 min，均给予应用抗菌药物，其中使用1联抗菌药物者326例(97.90%)，使用2联抗菌药物者7例(2.10%)，均静脉给药，抗菌药物平均使用天数为5.86 d，最短为2 d，最长达11 d。
表4
抗菌药物使用时间及构成比
抗菌药物使用时间例次数(例)构成比(%)
术前用药92.70
术前30 min18956.76
术后用药13540.54
合计333100.00
3 讨论
3.1 清洁切口手术，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，原则上不需要预防用药，对有感染高危因素的或者一旦感染后果严重的情形才主张使用，如使用人工材料的手术，清洁大手术；手术时间长，创伤较大，患者有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等，才有必要使用［2］。本次调查结果显示，我院1类手术切口100.00%使用抗菌药物，预防性抗菌药物的使用指征过宽，存在明显扩大预防用药范围的现象。
3.2 预防性应用抗菌药物指在感染尚未发生之前即开始应用，有明确的时间性和目标性，主要是因为患者将要经历感染高危(如手术创伤)的侵袭。预防手术所致的感染，应强调在手术操作时机体组织中的抗菌药物浓度保持在有效杀菌水平，因此最佳的给药时机是在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。若手术时间超过3 h，或失血量大(＞1500 ml)，由于失血造成的免疫球蛋白、白细胞的丢失，降低了患者的免疫力，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，手术结束后则应尽快停用预防性抗菌药物。长时间应用预防性抗菌药物不但失去了干预的意义，而且还可能诱发更为严重的难治性感染［3］。据表4显示，其中术前用药9例(2.70%)；术前30 min用药189例(56.76%); 术后用药135例(40.54%)；共43.24%的患者存在使用时机把握不准，必须加强手术前期预防用药的管理。
一般认为术后48 h未感染的切口，再继续使用抗菌药物已属无效。调查显示，本次清洁切口手术抗菌药物平均使用天数为5.86 d，最短为2 d，最长达11 d；用药时间均＞48 h，全部存在术后预防性使用抗菌药物的时间过长的现象。因此，应规范手术后期抗菌药物的应用。
3.3 预防手术切口感染应选择对皮肤常见的G+球菌有效的抗菌药物，应以第一代、第二代头孢菌素或青霉素类药物为主［4］。国内外学者普遍认同三代头孢菌素的滥用产生的选择性压力是导致G-杆菌产ESBLs耐药增多的主要原因［5］。本次调查发现，本院普外科对抗菌药物的选择较不合理，其中选择第三代头孢菌素占50.59%(头孢米诺钠25.59%＋头孢地秦25.00%)，7例(2.10%)联合用药。存在高起点使用抗菌药物及无指征联合应用抗菌药物的现象，其易造成细菌敏感性下降和耐药菌株增多。
3.4 建议。①加强监督，重点落实，定期开展针对全体医务人员的抗菌药物合理应用继续教育。②将抗菌药物合理应用内容纳入医院综合质量考评体系中，每月考核， 对不合理使用抗菌药物的科室和个人通过医院《药讯》或院内网进行通报批评，并且与其考评分挂钩。③规范围术期用药指征、品种选择和用药时间，统一标准，严格执行。④严格依据药敏试验结果选用抗菌药物，尤其是氟喹诺酮类等耐药率高的抗菌药物，重视检验标本的正确采集、病原学检验和药敏试验。⑤充分发挥临床药师作用，每月对在架病历和运行病历进行抽查，调查抗菌药物应用情况，做为考核和培训的依据。
本次调查显示，我院普外科预防性应用抗菌药物比例极高，不合理应用现象严重。较突出的问题是用药指征过宽、术前给药时机不规范、术后用药时间过长及选药起点高，应引起临床医师的足够重视。抗菌药物在预防外科手术部位感染中起到了重要的作用，但抗菌药物的滥用，不仅增加患者的医疗负担，造成卫生资源浪费，而且增加医院感染发生和耐药菌株出现的风险［6］。因此加强对抗菌药物的使用管理，强化临床医生正确、合理使用抗菌药物的意识，规范围术期抗菌药物使用原则，正确选择抗菌药物的种类、使用时机、持续时间，提高围术期抗菌药物应用的合理性，具有重要的社会意义。
参 考 文 献
［1］ 钱丽华，童瑞琦，李燕，等.疝气手术抗菌药物使用调查.中华医院感染学杂志，2010，20(7)：991-992.
［2］ 颜志坚，杨雪英，麦伟.182例骨科患者医院感染临床分析与对策.中华医院感染学杂志，2005，15(2)：155-157.
［3］ 吴晓华，李彬彬.围术期预防性用药，择机何时.中国医院用药评价与分析，2005，5(5)：263-266.
［4］ 闫永宁.外科围术期抗菌药物应用调查分析.中国执业药师2011，8(1)：10-12.
［5］ 王睿.临床抗感染药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2005:337.
［6］ 朱晓佳，李敏，黄晓琴，等.目标性监测在抗菌药物使用管理中的应用.中华医院感染学杂志，2010，20(15)：2289-2290.